楊業(yè)勛

（宜昌三峽壩區(qū)急救中心，湖北 宜昌443000）

缺血性腦卒中患者常常遺留不同程度的偏癱，影響患者的生活質(zhì)量，增加家庭和社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，如何最大程度地促進患者肢體功能的恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，是每個醫(yī)護人員必須考慮的問題，但是目前缺乏早期有效康復(fù)治療方法和評價早期效果的可靠指標(biāo)，作者應(yīng)用經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測早期家屬協(xié)助被動運動對腦梗死偏癱患者腦血流的影響，并評價其療效，進一步尋找能有效評價早期康復(fù)療效的指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院神經(jīng)內(nèi)科2011年1月至2013年12月腦梗死偏癱患者135例，均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，CT或MRI示基底節(jié)區(qū)梗死，均首次單側(cè)發(fā)病，其中男78例，女57例。年齡41～83歲，平均（65.3士15.2）歲。病程1～5d。患者神志清楚、生命體征穩(wěn)定、無智能和精神障礙，無失語，均未進行溶栓治療，偏癱肢體肌力0～1級；135例患者按入院順序分為康復(fù)組（69例）和對照組（66例），兩組在年齡、性別和病情嚴(yán)重程度上無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。選取同期健康體檢的同年齡和性別者76例作為健康對照組。

1.2 方法

所有患者均常規(guī)藥物治療及護理?？祻?fù)組患者入院時即在家屬協(xié)助下進行關(guān)節(jié)被動運動，具體方法為：家屬按照我院編制的 《偏癱病人被動運動指導(dǎo)手冊》進行偏癱肢體被動運動鍛煉，如：肩外展、外旋、前臂旋后、腕背伸、指伸展等。運動順序從肢體近端到遠(yuǎn)端；由粗大動作到精細(xì)動作，4次／d，每次不少于30 min。對甩有被選對象應(yīng)用TCD檢測雙側(cè)大腦中動脈（MCA）的平均血流速度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

3組大腦中動脈平均血流速度比較：兩組患者治療前與健康組比較顯著降低（P＜0.01），康復(fù)組與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；治療15d后康復(fù)組與健康組無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），康復(fù)組較治療前增加（P＜0.01），較對照組明顯增加（P＜0.01）；對照組較治療前明顯增加（P＜0.05），但與健康組比較仍降低（P＜0.05）。見表1。

表1 康復(fù)組、對照組和健康組雙側(cè)MCA的VD比較

3 討論

促進腦梗死患者偏癱、失語等功能障礙最大程度的恢復(fù)是治療的最終目標(biāo)，而早期有效的康復(fù)治療可以幫助患者有效減少和防治廢用、誤用和過用綜合征的產(chǎn)生［2］。但是在肢體偏癱，肌力為0～1級患者，早期難以主動運動，因此選擇何種康復(fù)治療方法，并且尋找早期在臨床功能改善之前能夠評價治療方法有效的指標(biāo)指導(dǎo)進一步治療，是目前在不斷探索的問題，而在早期家屬按照肢體的正常運動方式給予被動運動，可以使神經(jīng)肌肉接頭或運動終板處產(chǎn)生外周神經(jīng)的去極化，以重建運動功能的大腦皮層控制功能，同時可促進組織血液循環(huán)改善，預(yù)防肌肉的萎縮及廢用，因此我們選擇在患者發(fā)病初期，沒有禁忌證的情況下，對不能主動運動的患者采取家屬協(xié)助被動運動，并觀察其康復(fù)治療效果。由于腦的功能活動與它的耗氧量成正相關(guān)，而耗氧量又與血流量成正比，因此檢測腦主要功能區(qū)的血流量可以間接反應(yīng)該功能區(qū)的代謝活動。TCD與其他方法比較，操作簡單，是客觀反映顱內(nèi)供血情況的有效手段，且多項研究證明TCD所示病灶區(qū)Vm與局部腦血流量呈正相關(guān)［3］，因此，我們早期采用家屬協(xié)助被動運動進行肢體功能的康復(fù)治療，并應(yīng)用TCD檢測患者雙側(cè)大腦中動脈血流的改變，來評價其早期康復(fù)治療的效果，并為進一步康復(fù)治療措施提供理論指導(dǎo)。

本次發(fā)現(xiàn)所有腦梗死患者，患側(cè)大腦中動脈的血流量較健康對照組比較均明顯減低，這既是腦梗死發(fā)生的原因，也是病情進一步惡化的原因，單純藥物治療也可以改善患者的腦血流，促進患者的功能逐步恢復(fù)，但是效果較緩慢，主要表現(xiàn)在對照組治療15d后，患者的腦血流量較治療前明顯增加，但是與健康對照組比較仍然較慢，說明單純藥物治療效果不佳，需要結(jié)合康復(fù)治療，才能進一步改善患者的功能障礙。我們在早期對不能主動運動的病人采取家屬協(xié)助被動運動進行功能鍛煉，15d后患者雙側(cè)大腦中動脈的血流量均明顯增加，且明顯高于對照組，說明康復(fù)措施應(yīng)用得越早越好，可以使大腦代謝增加，血流增多，不僅改善患側(cè)的大腦功能，而且對健側(cè)大腦也有促進作用（包括運動區(qū)、補充運動區(qū)），從而保證運動功能最大程度的恢復(fù)，并且應(yīng)用TCD檢測腦功能區(qū)的血流量，可以較早評價康復(fù)治療的效果，其效果的體現(xiàn)早于臨床癥狀的改善。

早期康復(fù)訓(xùn)練的機制主要是通過輸入正常的運動功能模式來影響輸出，抑制異常、原始的反射活動，改善運動模式，通過突觸的可塑性和喚醒休眠神經(jīng)元而促進正常功能模式的形成和恢復(fù)。同時運動可促使大腦蛋白量增加及新的營養(yǎng)生成，神經(jīng)元損失減少，失能區(qū)恢復(fù)加快［4］，由于大腦物質(zhì)代謝的改善早于臨床體征的改善，所以雙側(cè)大腦中動脈的血流改善早于臨床癥狀的變化，但是腦梗死的康復(fù)訓(xùn)練是一個持續(xù)綜合的過程，涉及復(fù)雜的病理生理過程，并且還有更高級的運動中樞參與，因此患者在早期由家屬協(xié)助被動運動進行功能鍛煉，促進功能恢復(fù)，可以有效防止肌肉萎縮和廢用，但是一旦患者肌力部分恢復(fù)，就必須加入主動康復(fù)訓(xùn)練，使患者更好的恢復(fù)功能，減少殘疾，讓患者能重返社會。

［1］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中治療指南撰寫組.2010年中國急性缺血性腦卒中診療指南 ［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2013，20（8）：10－15.

［2］黃東鋒 .急性腦卒中患者的功能特點與早期康復(fù)干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn) ［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2001，23（5）：272－274.

［3］李飛，朱蓉，張美玲 .等.TCD與133 Xe吸人法測定腦梗死患者腦血流量的對比研究 ［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，l996，12（4）：21－23.

［4］成祥林，向明清，熊勛波，等 .早期康復(fù)治療對腦梗死偏癱患者腦血流的影響 ［J］.中國康復(fù)，2008，23（5）：319－320.