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（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科，湖北 荊州434000）

肝硬化作為肝臟不可逆的病理損害，由其門靜脈高壓引起的上消化道出血有很高的復(fù)發(fā)率。筆者對門靜脈高壓上消道出血的患者46名隨訪1年，對其年齡、血壓、實驗室診斷資料、胃鏡所見及感染因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

全部46例入選病例均為我院2004年1月至2009年12月收治的門脈高壓上消化出血患者，均為保守治療有效，未行急診手術(shù)或擇期手術(shù)治療，以排除手術(shù)因素對再出血的影響。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年全國傳染病、寄生蟲會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。46例中，男性30例，女性16例。年齡42～68歲，平均51.8歲。肝炎后性肝硬化26例，血吸蟲肝硬化12例，酒精性肝硬化8例。肝功能分級（Chil d－Pugh分級）：A級14例，B級18例，C級14例。

1.2 方法

所有46例出院后均追蹤隨訪1年，按其是否復(fù)發(fā)上消化道再出血，將其分為復(fù)發(fā)組（25例）和未復(fù)發(fā)組（21例）。并對兩組的年齡、血壓、血紅蛋白、血小板計數(shù)、內(nèi)鏡下觀察所見和感染情況進(jìn)行比較分析。脾功能亢進(jìn)是一種脾臟腫大后的功能紊亂現(xiàn)象，而非一種獨立的疾病或特殊病理狀態(tài)，故在本次分析中未單獨作為一項指標(biāo)加以分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，平均值使用獨立樣本t檢驗，復(fù)發(fā)率使用列聯(lián)表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

比較兩組平均年齡、血壓、血紅蛋白及血小板計數(shù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 初次檢查內(nèi)鏡下情況比較

復(fù)發(fā)組鏡下可見出血部位靜脈曲張破裂者22例，占88.0%，未復(fù)發(fā)組有13例，占61.9%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。復(fù)發(fā)組發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變者17例，占68.0%，未復(fù)發(fā)組為10例，占47.6%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 感染

長期腹水患者可因免疫力下降、腸道菌群異位引原發(fā)性腹膜炎，故所有患者常規(guī)行腹水病原學(xué)培養(yǎng)，對大腸桿菌陽性患者視為有腹腔內(nèi)感染，陰性視為無腹腔內(nèi)感染。腹腔內(nèi)感染在兩組數(shù)據(jù)中所占比例分別是64.0%（16／25）和47.6%（10／21），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究中，年齡和平均血壓在兩組中比例接近。在肝硬化的患者體內(nèi)，緩激肽、一氧化氮等舒張血管的活性物質(zhì)的分泌，加上腹水、失血等血容量不足的因素存在，患者血壓絕大部分處于正?；蛘咂蜖顟B(tài)，所以因血壓增高所導(dǎo)致的出血在肝硬化上消化道出血的患者中比較少見。

本研究結(jié)果顯示門脈高壓上消化道再出血與患者最初的血紅蛋白水平無關(guān)。其他有些研究顯示再出血與紅細(xì)胞和白細(xì)胞的水平也沒有直接關(guān)系。同時，與胃酸相關(guān)潰瘍和感染同時存在高氮血癥、低蛋白血癥和上消化道的再出血都沒有明顯關(guān)系。此外，有研究顯示其他例如脾臟的長軸、Chil d分級、腹水都沒有顯示出和上消化道再出血有明確關(guān)系。外周血細(xì)胞、脾臟長軸、Chil d分級等反映的是肝病嚴(yán)重程度和失代償情況，也在一定程度上反映了脾功能亢進(jìn)情況，這種缺乏聯(lián)系的結(jié)果可能與在肝功能失代償情況下仍可有效降低門靜脈壓力，同時有效止血有關(guān)［1］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者血小板計數(shù)的平均值差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。從一些同類的研究中我們還可以看到，除血小板之外，患者的其他凝血功能指標(biāo)，包括出凝血時間在早期的再出血過程中并沒有影響。這一結(jié)果提示了在早期的再出血可能有著比凝血功能更為復(fù)雜的影響因素［1］。

內(nèi)鏡下的異常發(fā)現(xiàn)常常提示預(yù)后比較差。我們觀察到，首次出血的患者在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)可觀察到的曲張靜脈血管出血與復(fù)發(fā)高風(fēng)險是相關(guān)的，同時在復(fù)發(fā)的患者中有一部分患者曾經(jīng)進(jìn)行過食管套扎治療。在內(nèi)鏡下進(jìn)行了食管套扎的患者中，出血的復(fù)發(fā)率比較高。原因可能有兩個：一是因為行食管胃底曲張靜脈套扎的患者本身病情重，門靜脈壓力高，易發(fā)生再出血；更主要的原因可能是，套扎導(dǎo)致了食管胃底表面黏膜的損傷和遲發(fā)性潰瘍反應(yīng)［1］。Stiegmann等［2］觀察到幾乎所有的進(jìn)行了套扎治療的患者在4～10d都會出現(xiàn)套扎部位的窄小潰瘍形成。甚至可以觀察到一半以上的患者因套扎后的遲發(fā)性潰瘍形成而導(dǎo)致急性出血［1］。內(nèi)鏡治療作為目前門脈高壓上消化道出血的一種創(chuàng)傷性小、速度快、恢復(fù)快的治療方法，作為急性期止血手段，有重要意義，內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選。但內(nèi)鏡血管套扎技術(shù)復(fù)發(fā)率高，不能從根本上解決食管胃底靜脈曲張。因此內(nèi)鏡套扎等治療手段，應(yīng)和外科斷流分流手術(shù)結(jié)合，作為上消化道出血的一種綜合治療方案。

除了食管胃底靜脈出血以外，胃黏膜性病變，包括潰瘍和高壓性胃病，也是門脈高壓上消化道出血復(fù)發(fā)的一個重要因素。盡管我們的數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但是其他的很多文獻(xiàn)提示胃黏膜病變適影響肝硬化上消化道出血的獨立影響因子。而正因為胃黏膜病變作為門脈高壓上消化道出血的一個獨立影響因子存在，質(zhì)子泵抑制劑和其他治療潰瘍的藥物才會成為上消化道出血的一項有效治療措施。

在本研究病例中，復(fù)發(fā)組患者感染比例要明顯高于非復(fù)發(fā)組。由Goulis等［3］完成的一項回顧性研究顯示細(xì)菌感染，抗生素應(yīng)用是靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的獨立影響因子。特別是早期再出血和感染有明顯關(guān)系。細(xì)菌學(xué)檢查中顯示，在胃腸道出血的肝硬化患者體內(nèi)，最常見的是革蘭陰性細(xì)菌感染。但因為我們在臨床上選擇抗生素的不規(guī)范和隨意性，目前尚沒有一項研究可以確切提示使用何種抗生素可有效幫助我們降低感染帶來的再出血風(fēng)險水平，有待于下一步前瞻性研究實驗的設(shè)計和實施。

［1］Lee Shou wu，Lee Tengyu，Chang Chisen.Independent Factors Associated with Recurrent Bleeding in Cirr hotic Patients with Esophageal Variceal Hemorr hage ［J］.Dig Dis Sci，2009，54：1128－1134.

［2］Stieg mann GV，Goff JS，Sun JH，et al.Technique and early clinical results of endoscopic variceal ligation（EVL）sur gical endoscopy［J］.Sur g Endosc，1989，3（2）：73－78.

［3］Goulis J，Ar monis A，Patch D，et al.Bacterrial infection is indepengtengtly associated with faklure to control bleeding in cirrhotic patients with gastr ointestinal hemorr hage ［J］.Hepatology，1998，27（5）：1207－1212.