韓傳鋼，陳云

（武漢大學基礎醫(yī)學院，湖北 武漢430000）

患者自控鎮(zhèn)痛（patient－contr olled analgcsia，PCA）是目前臨床普遍采用的術后鎮(zhèn)痛方法，能有效克服藥代學和藥效學個體差異，患者可按需自行給藥，使用方便，鎮(zhèn)痛可靠。舒芬太尼的半衰期短，具有良好的可控性，適宜用于患者術后鎮(zhèn)痛［1］。但由于鼻科手術后疼痛不被患者和臨床醫(yī)生所重視，多年來一直缺少系統(tǒng)的疼痛觀察以及合適的鎮(zhèn)痛方法。筆者為比較哪種藥物用于鼻內鏡術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）效果更佳，進一步總結臨床經驗，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2009年7月至2011年3月在荊州市中心醫(yī)院全麻下行擇期鼻內鏡手術的患者100例。病例入選標準：既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史及精神病史，未長期使用鎮(zhèn)靜藥，無藥物成癮史、癲癇病史，年齡30～55歲，符合2010年版美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級ASAⅠ～Ⅱ級。同時排除下列病例：有精神障礙，不能使用自控鎮(zhèn)痛泵，對阿片類藥物成癮，嚴重心、肺、肝、腎功能疾患。按隨機數字表法分配到A組（n＝50）和B組（n＝50）。A組男28例，女22例，年齡（41.2±10.9）歲；B組男26例，女24例，年齡（42.3±9.8）歲。兩組性別、年齡、體質量、手術持續(xù)時間以及蘇醒時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組間具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 麻醉方法

兩組術前均30 min肌注地西泮10 mg，阿托品0.5 mg。麻醉誘導：芬太尼4μg／kg、丙泊酚2 mg／kg、維庫溴銨0.1 mg／kg氣管插管。術中以異氟醚1%～2%維持麻醉，間斷推注維庫溴銨。手術結束后，以新斯的明2 mg和阿托品l mg拮抗肌松藥殘余作用。

A組于手術結束拔出氣管導管后給予芬太尼0.1 mg和托烷司瓊5 mg作為負荷量，接一次性自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。藥物配方：芬太尼1 mg＋托烷司瓊10 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml；B組于手術結束拔出氣管導管后給予舒芬太尼5μg和托烷司瓊5 mg作為負荷量。藥物配方：舒芬太尼100μg＋托烷司瓊10 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 ml。兩組背景劑量2 ml／h，單次給藥0.2 ml／次，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察項目及判斷標準

觀察并記錄術后4、8、12、24、48h的疼痛、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐評分，記錄血壓（BP）、脈搏氧飽和度（Sp O2）、心率（HR）、呼吸（R）和眩暈、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制等不良反應。

評分標準：①疼痛用視覺模擬評分法（VAS），0分為無痛，10分為劇烈疼痛。②鎮(zhèn)靜評分，0：完全清醒；1：偶爾磕睡，易于喚醒；2：經?？乃?，易于喚醒；3：嗜睡，難以喚醒。③惡心評分，0：無惡心；Ⅰ：運動時有惡心感；Ⅱ：休息時有輕度惡心感；Ⅲ：休息時有劇烈惡心感。④嘔吐評分，0級：無嘔吐；1級：術后共嘔吐1～3次；2級：術后共嘔吐3～5次；3級：術后共嘔吐6次以上［2］。術后3d由患者對PCIA效果進行滿意度評價，分為非常滿意（感覺良好、舒適）、滿意（沒有明顯不適的感受）和不滿意（發(fā)生明顯不良反應，不能耐受）。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

術后各時段，B組疼痛評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛評分結果

術后A組眩暈2例，嗜睡4例，惡心2例；B組嗜睡2例，惡心1例。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

術后兩組患者生命體征均較平穩(wěn)，組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。B組Sp O2普遍高于A組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛期生命體征的比較

兩組患者對PCIA的滿意度比較，B組高于A組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者對PCIA滿意度的比較

3 討論

術后疼痛是機體受到手術傷害刺激后的一種應激狀態(tài)，包括生理、心理和行為上的一系列反應，有效的術后鎮(zhèn)痛不僅意味著醫(yī)療技術的人道精神，而且具有極重要的生理學意義［3］。

近年來針對慢性鼻竇炎患者，廣泛開展的鼻內鏡下行鼻竇開放及鼻中隔偏曲矯正等手術，創(chuàng)傷小，患者接受程度高。但由于手術部位特殊，術后48h內鼻部仍存在不適，明顯影響病人的飲食、呼吸和睡眠，嚴重者能使患者產生精神焦慮。

術后鎮(zhèn)痛是減輕術后患者機體應激反應的一種最有效的方法之一，其目的是減輕疼痛，從而使正常的生理功能，如呼吸、咳嗽及活動等受到最小的影響，并減少術后患者精神方面的焦慮情緒。PCIA是在經典給藥方法的基礎上開發(fā)的一種鎮(zhèn)痛方法，其藥動學更符合鎮(zhèn)痛藥的特點，可顯著提高其鎮(zhèn)痛效果。舒芬太尼是芬太尼衍生物，與芬太尼同屬阿片類藥物。藥理學研究表明，舒芬太尼對阿片受體的親合力較芬太尼強（約7～9倍），起效更快，鎮(zhèn)痛作用更強，持續(xù)時間也更長，且具有心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、無免疫抑制作用、無組胺釋放等優(yōu)點［4－5］。

本研究顯示舒芬太尼組VAS評分優(yōu)于芬太尼組，術后鎮(zhèn)靜作用也好于芬太尼組，患者滿意度同樣高于芬太尼組。兩組患者的生命體征雖無差異，但舒芬太尼組的Sp O2普遍高于芬太尼組，術后隨訪發(fā)現(xiàn)舒芬太尼組未出現(xiàn)呼吸抑制。因此，舒芬太尼PCIA比芬太尼PCIA更適合用于鼻內鏡術后自控靜脈鎮(zhèn)痛。

［1］李捷萌，陳彥青，劉崇國，等 .舒芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的應用 ［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22（12）：653－654.

［2］鄧海洪，肖曉山，曹亞萍 .舒芬太尼復合氟比洛芬酯用于開胸術后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床研究 ［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8（5）：14－17.

［3］譚冠先 .疼痛診療學 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：155－156.

［4］莊愛成，吳雋，李濤，等 .舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚用于人工流產術臨床觀察 ［J］.藥物流行病學雜志，2011，20（6）：281－283.

［5］Tho mson IR，Har ding G，Hudson RJ，et al.A co mparison of fentany and sufentanil in patients undergoing coronary arter y bapass surger y ［J］.J Cardiot horac Vase Anest h，2000，14：652－653.