詹渭鵬，吳 燾，李 淵，張 琰，楊 婧，顧遠(yuǎn)暉，李一平

(1．甘肅省人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000;2．寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院，寧夏 銀川750000)

急性彌漫性腹膜炎是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，主要是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或損傷所引起的一種嚴(yán)重疾病，其多繼發(fā)于急性闌尾炎、胃腸潰瘍病穿孔、急性胰腺炎、急性腸梗阻等急腹癥后。臨床上主要表現(xiàn)為急性腹痛、腹部壓痛、腹肌緊張，以及惡心、嘔吐、發(fā)熱，部分患者可并發(fā)盆腔膿腫、腸間膿腫、膈下膿腫和骼窩膿腫及粘連性腸梗阻等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征而危及生命。病程中患者多出現(xiàn)腸麻痹并產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素等炎性遞質(zhì)入血，故在術(shù)后積極治療腸麻痹、恢復(fù)腸道功能可有效改善腸壁血液循環(huán)，恢復(fù)腸黏膜屏障，防止菌群移位，對(duì)機(jī)體病情改善有重大意義。中西醫(yī)結(jié)合治療急性彌漫性腹膜炎多使用大承氣湯，能夠顯著改善急性腹膜炎的腹痛、腹脹癥狀，恢復(fù)腸道功能;針灸刺激足三里穴，可使胃腸蠕動(dòng)有力而規(guī)律，并能提高多種消化酶的活力，縮短疾病病程，提高治療效果。本研究旨在探討復(fù)方大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺足三里穴對(duì)急性彌漫性腹膜炎術(shù)后患者治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取甘肅省人民醫(yī)院2008年8月—2013年9月手術(shù)治療的急性彌漫性腹膜炎住院患者90例，均根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、腹部B超、腹部立位平片及術(shù)中所見(jiàn)和術(shù)后病理確診，患者均符合《黃家駟外科學(xué)》第6版急性彌漫性腹膜炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除年齡＜16歲者，低位腸吻合者，術(shù)前有其他系統(tǒng)感染者，孕婦及精神病者。將患者隨機(jī)分為2組:治療組44例，男22例，女22例;年齡(42．53±12．31)歲。對(duì)照組46例，男24例，女22例;年齡(43．26±13．51)歲。2組患者年齡、性別等具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)禁食、禁飲、持續(xù)胃腸減壓、抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥治療，保護(hù)各臟器功能，防止并發(fā)癥等。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，給予復(fù)方大承氣湯(方劑組成:大黃15 g(后下)、厚樸 20 g、炒萊菔子 30 g、枳殼 15 g、桃仁 9 g、赤芍 15 g、芒硝 10 g)250 mL加溫至36～40℃，灌腸袋肛門(mén)插管插入腸道40～50 cm，20 min內(nèi)緩緩注完，注畢囑患者盡量靜臥保留30 min，每天1次，每次灌腸后嚴(yán)密觀察患者癥狀、腹部體征及全身情況，謹(jǐn)防病情加重或發(fā)生器官功能衰竭及其他嚴(yán)重并發(fā)癥;同時(shí)行雙側(cè)足三里穴位針刺療法，1次/d，每次20～30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，肛門(mén)首次排氣、排便時(shí)間。2組患者于術(shù)后第1，3，5天測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)毒素及血TNF－α含量。血漿內(nèi)毒素采用鱟試劑基質(zhì)偶氮顯色定量法測(cè)定，血TNF－α含量采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定。觀察并記錄2組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(f)和率構(gòu)成百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)毒素及血TNF－α比較 2組術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)毒素及TNF－α含量均好轉(zhuǎn)，且治療組均低于對(duì)照組(P均＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)毒素及血TNF－α含量比較(±s)

表1 2組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)毒素及血TNF－α含量比較(±s)

注:①與第1 天比較，P ＜0．01;②與對(duì)照組比較，P ＜0．05。

項(xiàng)目 組別 第1天 第3天 第5天白細(xì)胞計(jì)數(shù)/109 L－1 治療組對(duì)照組14．61 ±4．12 15．01 ±4．54 12．81 ±3．12 13．21 ±4．62 7．91 ±2．12①②9．43 ±2．61①內(nèi)毒素/(EU/L) 治療組對(duì)照組11．32 ±0．13 20．51 ±0．24 12．34 ±10．17 22．54 ±4．03 10．28 ±3．02①②19．27 ±7．26①TNF－α/(ng/L) 治療組對(duì)照組94．05 ±7．24 174．04 ±3．52 152．06 ±10．17 225．34 ±4．51 136．21 ±6．02①②205．47 ±8．23①

2.2 胃腸功能恢復(fù)情況 治療組的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門(mén)首次排氣、排便時(shí)間均較對(duì)照組顯著提前(P均＜0．05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較(±s，h)

表2 2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較(±s，h)

組別 n 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 肛門(mén)排氣時(shí)間 肛門(mén)排便時(shí)間治療組44 58．32 ±12．41 68．24 ±13．25 74．97 ±14．23對(duì)照組 46 72．43 ±11．68 83．35 ±12．02 93．55 ±13．62 P 0．025 0．035 0．032

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 治療組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例

3 討 論

在急性彌漫性腹膜炎術(shù)后，由于細(xì)菌及內(nèi)毒素的影響，常常誘發(fā)麻痹性腸梗阻，因?yàn)榕蛎浀哪c腔內(nèi)有過(guò)多的氣體及液體，有利于厭氧菌和需氧菌的繁殖，且可以通過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔從而加重感染，也可發(fā)生細(xì)菌移位而出現(xiàn)全身其他部位的腸源性感染［1］。腸道的低動(dòng)力狀態(tài)使腸內(nèi)容物滯留，菌群迅速繁殖，產(chǎn)生大量?jī)?nèi)毒素及腫瘤壞死因子等炎性遞質(zhì)入血，又加重了菌、毒血癥，形成惡性循環(huán)。因此在急性彌漫性腹膜炎術(shù)后，治療和預(yù)防麻痹性腸梗阻極為重要。研究顯示，急性彌漫性腹膜炎引發(fā)的感染目前仍是外科重癥患者的主要死因之一［2］，機(jī)體重癥感染引起的膿毒癥是細(xì)菌、內(nèi)毒素等抗原激活宿主單核巨噬細(xì)胞釋放的多種細(xì)胞因子所致［3］。腹腔感染過(guò)程中大量被激活的炎性細(xì)胞釋放多種炎癥遞質(zhì)是誘發(fā)膿毒血癥以及多器官功能衰竭的重要促炎細(xì)胞因子［4］。TNF－α是免疫炎癥反應(yīng)的重要遞質(zhì)，由活化的單核巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞產(chǎn)生，參與了機(jī)體的免疫損傷［5］。

急性彌漫性腹膜炎主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、便閉，甚則神昏、譫語(yǔ)，舌苔多為黃燥起刺或焦黑燥裂，符合祖國(guó)醫(yī)學(xué)的陽(yáng)明腑實(shí)證，本病多屬里熱實(shí)證。根據(jù)“六腑以通為用”和“熱者寒之”，“塞者通之”的理論，當(dāng)以清熱解毒、通里攻下為治療大法。復(fù)方大承氣湯中大黃蕩滌腸胃邪熱積滯、祛瘀通便，配以芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，萊菔子、枳殼能行氣散結(jié)、消痞除滿。復(fù)方大承氣湯能抑制內(nèi)毒素介導(dǎo)的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，減輕炎性遞質(zhì)造成的胰腺組織缺血再灌注損傷，同時(shí)能通過(guò)減少“瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)”，改善全身炎性反應(yīng)狀態(tài)［6］;能顯著增加腸道的蠕動(dòng)容積和推動(dòng)功能，增加腸血流量，改善腸管血運(yùn)狀態(tài)，降低毛細(xì)血管的通透性，對(duì)炎癥早期毛細(xì)血管通透性的升高有抑制作用，能使炎癥水腫消退，促進(jìn)粘連松解，具有通腑瀉下作用，有效排空腸管，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腸麻痹的發(fā)生。此外，復(fù)方大承氣湯能夠穩(wěn)定溶酶體膜，阻止水解酶對(duì)線)粒體結(jié)構(gòu)的消化和破壞，對(duì)腸缺血再灌注損傷有保護(hù)作用［7］。在腸蠕動(dòng)恢復(fù)的階段，復(fù)方大承氣湯可以促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善胃腸道血液循環(huán)，保護(hù)胃腸道黏膜屏障，促進(jìn)腸內(nèi)毒素排出，減少細(xì)菌及毒素移位，減輕因細(xì)菌移位及內(nèi)毒素吸收造成的腸源性感染［8］。術(shù)后氣血運(yùn)行無(wú)力，導(dǎo)致清氣不升，濁氣不降，阻于中焦，腑氣不通，足三里屬胃經(jīng)的合穴，又是強(qiáng)壯要穴，有研究表明，電針足三里能通達(dá)氣機(jī)，調(diào)整胃腸功能［9］。針刺足三里能夠改善術(shù)后腸道黏膜上皮細(xì)胞異常的超微結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)腸黏膜的防御屏障功能，增強(qiáng)腸道局部免疫，有效保護(hù)腸道黏膜的完整性［10－11］。兩者配合使用，共奏調(diào)和氣血、瀉腑清熱、推陳出新的作用，使胃腸功能較快恢復(fù)，達(dá)到菌毒并治、改善疾病預(yù)后的目的。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，治療組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、內(nèi)毒素及TNF－α含量下降速度明顯，并能夠有效緩解腹痛、腹脹，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，并能改善患者全身炎性反應(yīng)狀態(tài)，從而影響疾病的進(jìn)程及預(yù)后。

［1］安鴻禧．急性腹膜炎發(fā)病機(jī)制和診治上的俄獨(dú)聯(lián)體觀點(diǎn)(文獻(xiàn)綜述)［J］．國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，2000，27(6):343－345

［2］吳少禎．常見(jiàn)疾病的診斷與療效判定(標(biāo)準(zhǔn))［S］．北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999:310

［3］Gosain A，Gamelli RL．A primer in cytokines［J］．Journal of Burn Care ＆ Research，2005，26(1):7 －12

［4］Bhatia M，Moochhala S．Role of inflammatory mediators in the pathophysiology of acute respiratory distress syndrome［J］．The Journal of Pathology，2004，202(2):145 －156

［5］謝藝，崔華雷，王曉曄，等．腹膜炎大鼠肺泡巨噬細(xì)胞分泌IL－1，TNF的變化及大黃牡丹皮湯的調(diào)節(jié)作用［J］．臨床小兒外科雜志，2007，6(2):44 －45

［6］Wang J，Chen G，Gong H，et al．Amelioration of experimental acute pancreatitis with Dachengqi Decoction via regulation of necrosis-apoptosis switch in the pancreatic acinar cell［J］．PLoS one，2012，7(7):e40160

［7］葉再元，張勤，余建法，等．大黃素對(duì)腹腔感染大鼠血漿白蛋白及TNF－α，IL－6影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13(2):159 －159

［8］Chen H，Li F，Jia J，et al．Effects of traditional Chinese medicine on intestinal mucosal permeability in early phase of severe acute pancreatitis［J］．Chinese Medical Journal(English Edition)，2010，123(12):1537

［9］王東雁．電針治療術(shù)后腸麻痹20例［J］．中國(guó)針灸，2000，20(8):116

［10］邢俊標(biāo)．足三里穴研究進(jìn)展［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(34):5226－5228

［11］李立仲，廖厚秀，張少輝，等．針刺穴位治療術(shù)后胃腸功能障礙50例體會(huì)［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(36):4753－4754