楊宏濤，賀西京，馮宏偉，魯駟原，肖 斌

(1．西安交通大學第二附屬醫(yī)院(西北醫(yī)院)，陜西 西安710004;2．陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院，陜西咸陽712000)

脊髓型頸椎病(CSM)的發(fā)病率占頸椎病的10%～15%［1］，屬于骨科較為常見的疾病類型之一。隨著現(xiàn)代化社會人們生活和工作方式的改變，CSM的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增加、發(fā)病群體逐漸年輕化的趨勢［2］。一旦確診為CSM之后，為了能夠早期解除脊髓壓迫、保護和改善脊髓功能，應該盡快進行手術(shù)治療。但是因為CSM病理改變、病理基礎(chǔ)復雜，在臨床處理時需要依照患者的實際臨床表現(xiàn)和具體影像學檢查結(jié)果來選擇術(shù)式［3］。雖然臨床上治療CSM的手術(shù)方法較多，但是一般均是以去除病變、解除壓迫、恢復脊髓和神經(jīng)根功能為目標。本研究對采用不同手術(shù)入路治療的109例多節(jié)段CSM患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月—2012年6月我院手術(shù)治療多節(jié)段CSM患者113例，患者均經(jīng)臨床癥狀、體征、CT和/或MRI檢查結(jié)果確診。所有患者經(jīng)保守治療無效，且具有明確的手術(shù)指征。其中109例多節(jié)段CSM患者的隨訪資料保存完整，將其作為本研究對象。男74例，女35例;年齡39～72(58．41 ±6．82)歲;病程 0．5 ～2．5(1．21 ±0．40)a;術(shù)前 JOA評分(9．35±2．08)分;病變累及3個椎節(jié)65例，累及4個椎節(jié)24例，累及≥5個20例。臨床表現(xiàn):上肢感覺減退81例(單側(cè)52例，雙側(cè)29例);頸部無力、軟弱和疼痛88例，向枕顳部和肩背部放射;下肢麻木無力、行走不穩(wěn)、易跌倒72例;肩臂部酸脹、手部持物困難、握力下降76例;有胸腹部束帶感68例;軀干感覺減退59例;四肢肌力基本正常14例。X線提示頸椎生理曲度減小或消失58例，椎間隙變窄62例，椎體骨質(zhì)增生69例，病變節(jié)段“臺階征”63例;CT檢查提示頸椎間盤突出101例。依照不同手術(shù)入路分為前路組(n=38)、后路組(n=34)、聯(lián)合入路組(n=37)，3組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前路組 患者取仰臥位，以軟墊墊于受壓部位，全麻，從右胸鎖乳突肌中點外側(cè)1．0 cm做橫切口，常規(guī)分離皮膚、皮下組織以及頸闊肌肉，并對淺靜脈進行結(jié)扎，而后常規(guī)分離椎體前筋膜和韌帶;摘除髓核做前路減壓，待減壓滿意后行鈦網(wǎng)植骨+短鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 后路組 患者取俯臥位，全麻，從后正中做切口，常規(guī)分離皮膚、皮下組織，充分暴露C2—6棘突和兩側(cè)關(guān)節(jié)突與椎板，依照患者實際病情分別行單開門椎板成形術(shù)或雙開門椎板成形術(shù)，在椎管擴大、棘突固定牢靠后行開門減壓。

1.2.3 聯(lián)合入路組 全麻，患者首先取俯臥位進行后入路手術(shù)，后更換為仰臥位進行前入路手術(shù)。具體手術(shù)操作方法與前路組和后路組相同。

1.3 觀察內(nèi)容 觀察并統(tǒng)計3組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臨床效果，比較3組患者隨訪JOA評分、癥狀消失時間、膨脹回復率。膨脹回復率根據(jù)術(shù)前、后MRI片上脊髓最大壓迫處的硬脊膜囊矢狀徑的改變進行計算。具體算法:膨脹回復率=(術(shù)后硬脊膜囊矢狀徑－術(shù)前硬脊膜囊矢狀徑)/術(shù)后硬脊膜囊矢狀徑×100%。

1.4 療效評價標準 依照日本骨科學會(JOA)頸椎病評定標準［4］評定。優(yōu):臨床癥狀基本消失，JOA評分改善≥80%;良:臨床癥狀顯著改善，JOA評分改善≥50%;可:臨床癥狀略有改善，JOA評分改善≥5%;差:臨床癥狀無改善甚至惡化，JOA評分改善＜5%。

1.5 統(tǒng)計學方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0軟件包進行處理，率的比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、JOA評分、癥狀消失時間的比較進行t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果 聯(lián)合入路組的臨床優(yōu)良率優(yōu)于前路組和后路組(P均＜0．05)，前路組和后路組的臨床優(yōu)良率比較無顯著性差異(P＞0．05)。見表1。

表1 3組臨床效果比較 例(%)

2.2 其他觀察指標 聯(lián)合入路組的隨訪JOA評分、癥狀消失時間優(yōu)于前路組和后路組(P均＜0．05)，但手術(shù)時間、術(shù)中出血量則高于前路組和后路組(P均＜0．05);前路組和后路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、癥狀消失時間比較無顯著性差異(P均＞0．05)，但前路組隨訪JOA評分、膨脹回復率優(yōu)于后路組(P均＜0．05)。見表2。

表2 3組患者各觀察指標比較(±s)

表2 3組患者各觀察指標比較(±s)

注:①與聯(lián)合入路組比較，P ＜0．05;②與后路組比較，P ＜0．05。

組別 n 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 癥狀消失時間/月 膨脹回復率/%JOA評分/分術(shù)前 術(shù)后1a前路組 38 110．5 ±25．5① 160．5 ±20．4① 15．5 ±3．6① 46．28 ±6．32② 8．54 ±2．49 15．34 ±2．41①②后路組 34 115．6 ±26．4① 155．8 ±21．5① 15．6 ±3．1① 31．07 ±5．68① 8．52 ±2．55 14．65 ±2．48①聯(lián)合入路組 37 168．4 ±32．5 355．4 ±35．4 12．1 ±2．8 50．29 ±7．28 8．61 ±2．57 16．59 ±2．33

3 討 論

CSM通常涉及超過3個病變椎體，降低了頸椎間盤的穩(wěn)定性，進而導致頸椎骨及韌帶結(jié)構(gòu)間的增生，致使脊髓、神經(jīng)根受損。研究多節(jié)段CSM的發(fā)病機制和發(fā)病原因有利于更好地治療。雖然目前醫(yī)學界對多節(jié)段CSM的發(fā)病機制和發(fā)病原因尚無定論，但是一般認為脊髓受壓是主要致病因素之一。來自脊髓前方的壓迫主要是因為椎間盤變性、突出導致椎間不穩(wěn)，并形成骨贅進入椎管造成壓迫;來自脊髓后方的壓迫主要是因為退行性變失去彈性的椎板間黃韌帶增生，皺折進入椎管造成壓迫。昌耕冰等［5］研究顯示，脊髓血運障礙是導致多節(jié)段CSM的重要因素之一，因為脊髓前動脈位于脊髓前方正中縱行，該位置的特殊性使得脊髓前動脈受壓的風險很高，加之脊髓前動脈占脊髓血供的7/10左右，一旦脊髓前動脈受壓則會直接導致脊髓血運障礙。而脊髓血壓受阻則會進一步誘發(fā)脊髓神經(jīng)功能障礙，最終形成脊髓前部綜合征。

手術(shù)是治療多節(jié)段CSM的首選方法，但是目前臨床上對于治療多節(jié)段CSM的手術(shù)入路尚未達成共識，有效的臨床效果評定也是迫切需要解決的問題之一。無論采用何種手術(shù)入路，手術(shù)治療多節(jié)段CSM均需要遵循下述幾個基本原則:一是徹底解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫;二是恢復和重建椎間隙高度和正常的生理曲度;三是恢復頸椎功能，減少術(shù)后并發(fā)癥，同時要求降低手術(shù)風險和費用，提高患者生存質(zhì)量。從本質(zhì)上看，選擇何種手術(shù)入路的抉擇過程就是解決解決上述問題的選擇過程。曾昭池等［6］研究認為，前路減壓手術(shù)和后路減壓手術(shù)都是治療多節(jié)段CSM的有效方法，但前路減壓手術(shù)的效果更佳。張冬生等［7］研究認為，多數(shù)患者采用前路手術(shù)的效果更加理想，而且前路手術(shù)還可以減少C5神經(jīng)根麻痹的發(fā)生。在本研究中，前路組JOA評分、膨脹回復率優(yōu)于后路組，基本上和上述報道相符。但是經(jīng)后路的不同手術(shù)方式同樣也具有不同的臨床效果。占蓓蕾等［8］比較了全椎板切除減壓術(shù)、單開門椎管擴大成形術(shù)、單開門棘突重建頸椎管擴大成形術(shù)治療多節(jié)段CSM的效果，認為3種手術(shù)方法效果均令人滿意，但是全椎板切除減壓術(shù)的神經(jīng)功能改善率低且療效維持時間短，并發(fā)癥(如頸部軸性癥狀及頸椎后突畸形等)發(fā)生率高。

一般公認，前路適于單節(jié)段和相鄰2個節(jié)段為主要致病因素的CSM，原因在于此種入路簡便，對患者創(chuàng)傷小，且可消除頸前方受壓物，達到直接解壓效果［9］。但椎間盤切除減壓融合內(nèi)固定術(shù)可能加速鄰近節(jié)段退變，因為該術(shù)式改變了退變性頸椎病的自然病程［10］。目前對于三節(jié)段的患者，采用前路還是后路，存在很大的分歧。后路手術(shù)主要是通過建立一側(cè)椎板而擴大椎管空間，使脊髓后移而降低或消除脊髓壓迫而達到緩解癥狀的目的，多適用于發(fā)育性椎管狹窄、連續(xù)性后縱韌帶鈣化、多節(jié)段頸椎間盤突出所致的CSM等，而且此種手術(shù)方式風險低，出現(xiàn)植骨不融合現(xiàn)象少［11］。前后聯(lián)合入路兼?zhèn)淞饲奥泛秃舐返膬?yōu)點，能夠最大限度地降低椎管壓，尤其是對于前后都受壓的患者，并能保護脊髓神經(jīng);能夠同時進行后、前方頸椎階段手術(shù)，滿足了同時重建后結(jié)構(gòu)和確保前柱穩(wěn)定的效果;通過一次手術(shù)完成后前方手術(shù)，避免了二次手術(shù)的損傷;手術(shù)并發(fā)癥少，安全性更高，適應證更廣，但是需要有效控制手術(shù)時間，手術(shù)操作難度較大。總之，筆者認為合理選擇手術(shù)適應證對于提高手術(shù)治療多節(jié)段CSM效果意義重大，可以有效提高優(yōu)良率和JOA評分，減少術(shù)后并發(fā)癥。

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