孟憲聚

(山東省鄄城縣第二人民醫(yī)院，山東鄄城274600)

脛骨平臺(tái)骨折是骨外科臨床中常見的疾病類型，由于脛骨平臺(tái)的骨質(zhì)較松，且位置在骨關(guān)節(jié)的內(nèi)部，所以受傷較為嚴(yán)重的時(shí)候容易發(fā)生粉碎骨折［1］。嚴(yán)重脛骨平臺(tái)粉碎骨折的臨床治療較為困難，當(dāng)前主要的治療方式仍然以手術(shù)為主。傳統(tǒng)的手術(shù)方法大多為松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，這種治療方法如果處理存在問題可能引發(fā)患處的感染，影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定狀態(tài)［2］。近年來我院使用雙解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)粉碎骨折，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2010年1月—2012年12月骨外科收治的脛骨平臺(tái)粉碎骨折患者86例，均行CT掃描與X線平片檢查確定傷勢，手術(shù)時(shí)間為受傷后5～9 h，術(shù)前均行常規(guī)牽引及針對性消腫止痛治療。將所選取病例以隨機(jī)數(shù)字表法盲分為2組:觀察組43例，男28例，女15例;年齡20～62(34．3±5．1)歲;致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?2例，高處墜落傷11例;損傷位置為半月板24例，前交叉韌帶15例，副韌帶4例。對照組43例，男25例，女18例;年齡21～64(33．7±4．9)歲;致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?1例，高處墜落傷12例;損傷位置為半月板21例，前交叉韌帶17例，副韌帶5例。2組性別、年齡、傷情比較均無顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組采用雙解剖鋼板固定治療，選擇仰臥位，采用全身麻醉與硬膜外麻醉，選擇脛骨外側(cè)的常規(guī)內(nèi)后側(cè)切口，對脛骨平臺(tái)的具體情況進(jìn)行觀察，確保脛骨關(guān)節(jié)面的平整度恢復(fù)，將骨折部分復(fù)位后，盡量將脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面恢復(fù)到正常寬度，以臨時(shí)固定裝置將骨質(zhì)部位固定，確定解剖鋼板長度合適，將脛骨關(guān)節(jié)面固定。之后置入引流管，拔管時(shí)間以患者的具體情況為依據(jù)，在術(shù)后行10d的抗感染治療，并定期進(jìn)行復(fù)查，逐漸使患者進(jìn)行負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練。對照組行常規(guī)螺釘固定治療，采取與觀察組相同的復(fù)位手術(shù)，之后在受傷關(guān)節(jié)面下方2 cm的位置行1 cm長的切口，將受傷關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)打通后，以松質(zhì)骨拉力螺釘將骨折端吻合后固定，在確定關(guān)節(jié)面平整后將克氏針拔出，行傷口常規(guī)縫合。如果骨折塊與關(guān)節(jié)面距離較近而螺釘固定較為困難，以克氏針將復(fù)位后的骨片固定，在手術(shù)結(jié)束后保持患者膝關(guān)節(jié)屈膝彎曲約15°，以石膏進(jìn)行固定，保持6周后將石膏拆除。術(shù)后定期復(fù)查，確定骨折完全愈合后將螺釘取出，并堅(jiān)持以中藥進(jìn)行患處清洗?；謴?fù)過程中根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行負(fù)重康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后消腫時(shí)間、骨性愈合時(shí)間、住院時(shí)間。2組均在手術(shù)后定期到醫(yī)院門診復(fù)查，復(fù)查時(shí)間為術(shù)后12周、24周、1 a，膝關(guān)節(jié)功能以Johner-wruhs方法進(jìn)行評價(jià)，療效標(biāo)準(zhǔn)共分為4級，分別為優(yōu)、良、可、差［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0軟件包進(jìn)行處理，治療有效率比較采用卡方檢驗(yàn)，術(shù)后恢復(fù)臨床指標(biāo)采用xˉ±s表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)及術(shù)后愈合指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后消腫時(shí)間、骨性愈合時(shí)間及住院時(shí)間均相比對照組明顯降低(P均＜0．05)。見表1。

表1 2組手術(shù)及術(shù)后愈合指標(biāo)比較(±s)

表1 2組手術(shù)及術(shù)后愈合指標(biāo)比較(±s)

組別 n 術(shù)中出血量/mL手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后消腫時(shí)間/d骨性愈合時(shí)間/d住院時(shí)間/d觀察組 43 182．6±26．4 53．4±15．2 6．3±2．1 42．6±7．3 43．1±7．4對照組 43 238．5±31．7 71．2±16．8 7．9±2．9 49．1±8．8 50．4±9．2 t 3．206 4．151 2．052 2．337 3．016 P 0．036 0．018 0．043 0．041 0．034

2.2 隨訪1 a膝關(guān)節(jié)功能比較 2組治療后1 a隨訪，結(jié)果觀察組優(yōu)良率較對照組明顯提高(P＜0．05)。見表2。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)是下肢三大負(fù)重關(guān)節(jié)之一。脛骨平臺(tái)骨折影響膝關(guān)節(jié)的功能和穩(wěn)定性。脛骨平臺(tái)骨折占全身骨折的1%，老年人骨折的8%，其中外側(cè)平臺(tái)多見，占55% ～70%，單純內(nèi)側(cè)平臺(tái)占10% ～23%，雙側(cè)平臺(tái)骨折占10% ～30%［4］。總體來說，脛骨平臺(tái)骨折可由交通事故、嚴(yán)重撞擊傷等高能量損傷所致;而運(yùn)動(dòng)傷、摔傷及其他輕度暴力也可造成此類骨折，尤其易發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者［5］。近年來，高能量損傷所致的脛骨平臺(tái)骨折伴脫位有增加趨勢。骨折的合并傷、并發(fā)癥及預(yù)后與骨折類型密切相關(guān)。由于脛骨平臺(tái)骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其處理與預(yù)后將對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生很大的影響［6］。同時(shí)脛骨平臺(tái)骨折常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷，漏診和處理不當(dāng)都可能造成膝關(guān)節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的障礙。因而，對于脛骨平臺(tái)骨折的診斷與處理是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷外科中的重要課題。對于平臺(tái)骨折的關(guān)節(jié)面塌陷超過2 mm、側(cè)向移位超過5 mm，合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻超過5°的患者，多采取切開復(fù)位解剖型鎖定鋼板固定。手術(shù)能更好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，并提供良好的固定強(qiáng)度，對壓縮骨折還可以Ⅰ期植骨。膝關(guān)節(jié)在屈伸運(yùn)動(dòng)中所承受的剪力、壓力以及旋轉(zhuǎn)力都會(huì)使脛骨平臺(tái)骨折發(fā)生塌陷或移位［7］。

表1 2組治療后1 a隨訪臨床效果比較 例(%)

在外科手術(shù)治療中解剖型接骨板能夠通過應(yīng)力支撐的作用穩(wěn)定骨折部位的結(jié)構(gòu)。由于脛骨平臺(tái)解剖型鋼板都是根據(jù)骨結(jié)構(gòu)的基本形態(tài)設(shè)計(jì)，對脛骨平臺(tái)粉碎骨折有針對性。而嚴(yán)重的粉碎脛骨平臺(tái)骨折可能存在松質(zhì)骨缺損情況，在手術(shù)中可能不能找到原有的骨折塊，不能完全恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)。生物力學(xué)表明，在抵抗軸向載荷方面，解剖型鋼板與傳統(tǒng)螺釘固定脛骨平臺(tái)骨折兩者無顯著性差異。Wu等［8］報(bào)道39例C3型脛骨平臺(tái)骨折，應(yīng)用解剖型鋼板，僅2例出現(xiàn)淺表感染，無骨不連發(fā)生。崔廣發(fā)等［9］報(bào)道脛骨平臺(tái)骨折經(jīng)解剖型鋼板內(nèi)固定治療，骨折對線不良發(fā)生率約20%。Foit等［10］應(yīng)用解剖型鋼板對69例高能量所致脛骨雙髁骨折行內(nèi)固定治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16例患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)面臺(tái)階(＞2 mm)或?qū)€不良，3例患者出現(xiàn)內(nèi)固定的松動(dòng)，認(rèn)為主要原因是術(shù)者不熟悉解剖型鋼板內(nèi)固定技術(shù)所致。熊文華［11］認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折經(jīng)皮內(nèi)固定適合骨折移位不明顯的病例;關(guān)節(jié)面移位明顯的骨折需切開復(fù)位;同時(shí)經(jīng)皮內(nèi)固定要有透視復(fù)位的經(jīng)驗(yàn)，尤其是解剖型鋼板的經(jīng)皮固定，有一定的學(xué)習(xí)曲線，所以經(jīng)皮內(nèi)固定適應(yīng)證掌握不正確和操作不熟練易造成骨折復(fù)位不全。

行解剖型鋼板固定過程中，鋼板固定位置為脛骨外側(cè)與內(nèi)側(cè)，通過鋼板設(shè)計(jì)定型進(jìn)行骨碎塊的復(fù)位處理，能夠基本恢復(fù)脛骨平臺(tái)的解剖結(jié)構(gòu)。在嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折伴有兩側(cè)髁部骨折，如果以單側(cè)解剖鋼板固定，另一側(cè)的脛骨平臺(tái)存在移位以及塌陷的可能。以雙解剖鋼板進(jìn)行固定后，能夠有效對抗各種外在應(yīng)力，能夠在術(shù)后較早時(shí)期完成膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練［12］。

本研究中，雙解剖鋼板固定手術(shù)的恢復(fù)情況明顯優(yōu)于常規(guī)松質(zhì)骨螺釘手術(shù)，術(shù)后消腫時(shí)間與骨性愈合時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，在改善術(shù)后恢復(fù)情況的同時(shí)，減少患者治療的費(fèi)用。2組患者均無術(shù)后感染，可能與臨床研究樣本數(shù)量較少有關(guān)。以Johner-wruhs方法對膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評價(jià)，觀察組1 a后的臨床治療優(yōu)良率顯著高于對照組。說明，雙解剖鋼板固定方法具有穩(wěn)定可靠、變形較少的優(yōu)點(diǎn)，對膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)有明顯的效果，能夠減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。在骨外科手術(shù)治療過程中，不需要進(jìn)行結(jié)構(gòu)塑形，能夠有效簡化治療過程，縮短了手術(shù)治療的時(shí)間，有效緩解患者痛苦。

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