王 鎮(zhèn)

(海南省干部療養(yǎng)院，海南?？?71100)

頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)是動(dòng)脈粥樣硬化的頻發(fā)部位，而頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或者閉塞是缺血性腦血管疾病較為常見(jiàn)的病因之一［1－2］。由于頸內(nèi)動(dòng)脈的血流量減少，從而引起缺血性腦血管病。然而此類患者臨床表現(xiàn)差異較大，有些患者甚至沒(méi)有臨床癥狀，頸內(nèi)動(dòng)脈是否建立側(cè)支循環(huán)對(duì)于病變?cè)炊蝿?dòng)脈的血流注入有直接影響，并且和臨床預(yù)后也緊密相關(guān)。使用多普勒超聲測(cè)量顱內(nèi)Willis環(huán)動(dòng)脈的血流量及流速尤其是發(fā)生病變部位側(cè)的大腦中動(dòng)脈(MCA)平均血流速度(MVMCA)和側(cè)支循環(huán)開(kāi)放程度，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的診斷及治療有很大的借鑒作用。基于此，本研究對(duì)我院2010年6月—2013年6月收治的156例相關(guān)患者進(jìn)行顱內(nèi)多普勒超聲(TCD)檢查，以研究頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或者閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放類型與其臨床表現(xiàn)的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 156例患者均符合北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(NASCET)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞診斷，使用DSA造影進(jìn)行檢查和確認(rèn)，頸內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄(即狹窄率超過(guò)70%)或者閉塞(狹窄率為100%);年齡18～80歲;患者有較為完整的病歷資料包括臨床和影像等相關(guān)情況;顳窗具有良好的穿透性。排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)病是造血系統(tǒng)疾病或者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的神經(jīng)功能損壞者;合并有精神疾病者;不愿意參加本次研究者;影像顯示出現(xiàn)腦出血或者腦動(dòng)脈瘤等者;較為嚴(yán)重的肝臟疾病者;TCD檢測(cè)時(shí)顳窗沒(méi)有聲音者。狹窄率=(1－最狹窄處直徑/狹窄遠(yuǎn)端正常直徑)×100%。狹窄程度分為閉塞(100%)、重度狹窄(70% ～99%)、中度狹窄(30% ～60%)。按照臨床有無(wú)腦缺血和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征分為2組，無(wú)癥狀為A組，有癥狀為B組。B組94例，男72例，女22例;年齡42～79(63．1±9．8)歲;均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)癥狀以及表現(xiàn)出陽(yáng)性體征，有18例確診為短暫性腦缺血病發(fā)，MRI沒(méi)有出現(xiàn)異常;76例的病變頸內(nèi)動(dòng)脈的同側(cè)部位出現(xiàn)新發(fā)梗死灶，其中16例出現(xiàn)較大面積的腦梗死。A組62例，男46例，女16例;年齡38～80(61．2 ±11．6)歲;患者沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的相關(guān)臨床癥狀和體征，MRI檢查沒(méi)有新發(fā)腦梗死病灶。

1.2 TCD檢測(cè)方法 使用KJ－2V5型經(jīng)顱多普勒超聲血流分析儀(南京科進(jìn)事業(yè)有限公司生產(chǎn))，采用規(guī)定的方法檢查患者顱內(nèi)外血管的血流情況，之后再對(duì)頸動(dòng)脈適當(dāng)施壓對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行檢測(cè)。TCD檢測(cè)判定顱內(nèi)是否有側(cè)支循環(huán)的準(zhǔn)則:①前交通動(dòng)脈(ACoA)處于開(kāi)放狀態(tài)，即同側(cè)大腦前動(dòng)脈反向，同時(shí)側(cè)大腦前動(dòng)脈的血液流速加快，在對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈施壓時(shí)同側(cè)大腦中動(dòng)脈或者反向的大腦前動(dòng)脈的流速有所減緩。②后交通動(dòng)脈(PCoA)處于開(kāi)放狀態(tài):同側(cè)PCoA血流速度較高，同側(cè)大腦后動(dòng)脈的P1段以及椎基底動(dòng)脈流速加快。③眼動(dòng)脈(OA)側(cè)支開(kāi)放:OA和滑車上動(dòng)脈反向，施壓時(shí)同側(cè)頸外動(dòng)脈的分支面動(dòng)脈以及頜內(nèi)動(dòng)脈后滑車上動(dòng)脈的流速減緩。

1.3 DSA檢測(cè) 使用TCD后的1周內(nèi)繼續(xù)使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Advantx LCV+大型數(shù)字減影血管造影機(jī)開(kāi)展DSA檢查，此次檢查都是由我院專業(yè)醫(yī)師專家進(jìn)行經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管開(kāi)始雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈全腦血管造影并形成檢測(cè)報(bào)告。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集相關(guān)數(shù)據(jù)記錄下來(lái)，并錄入至SPSS 18．0軟件進(jìn)行分析和相關(guān)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況 A組側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率比B組顯著升高(P ＜0．01)，見(jiàn)表1。

表1 2組側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況比較 例(%)

2.2 側(cè)支循環(huán)開(kāi)放類型 所有患者ACoA開(kāi)放率是56．41%(88/156)，PCoA 為 41．02%(64/156)，OA 為 34．61%(54/156)，ACoA開(kāi)放率最高。A組ACoA側(cè)支開(kāi)放率顯著高于B組，B組OA側(cè)支開(kāi)放率顯著高于A組，2組PCoA開(kāi)放率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。A組中ACoA開(kāi)放率明顯高于PCoA、OA開(kāi)放率(P均＜0．05)。B組側(cè)支開(kāi)放率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)。A組MVMCA顯著高于B組(P＜0．01)。見(jiàn)表2。

表2 2組側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況

3 討 論

頸內(nèi)動(dòng)脈病變是引起缺血性腦血管病極為重要的影響因子［3－4］。當(dāng)患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄率超過(guò)70%或者閉塞時(shí)，患者病變測(cè)的腦半球血流量顯著降低。患者是否出現(xiàn)臨床癥狀在很大程度上由側(cè)支循環(huán)的建立與否決定［5－6］。所以，臨床上對(duì)側(cè)支循環(huán)的判定具有極其重要的意義。本研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄乃至閉塞的患者側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率明顯高于無(wú)側(cè)支開(kāi)放者;無(wú)癥狀組的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率明顯高于伴有臨床癥狀組，說(shuō)明良好的側(cè)支循環(huán)可以較好地保護(hù)其腦組織的正常血液供應(yīng)，進(jìn)一步降低相關(guān)腦缺血事件發(fā)生率。臨床中患側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度降低能夠直接反映出顱內(nèi)低灌注的程度，并且與臨床預(yù)后有著緊密的聯(lián)系。A組側(cè)支循環(huán)開(kāi)放率比B組高，這表示患者的側(cè)支循環(huán)越通順，腦部的血流就越正常，保持正常的流量，降低腦缺血疾病病發(fā)的概率。而研究發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)腦部血流速度明顯減緩，這可能表示腦缺血癥狀的出現(xiàn)和病變側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速的減緩有很大關(guān)系［7］。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈病變不同，其側(cè)支循環(huán)的類型也大不相同，且血管的舒縮儲(chǔ)備能力也有明顯的差異。本次研究也得出ACoA、PCoA和OA的開(kāi)放程度與功能狀態(tài)和頸內(nèi)動(dòng)脈病變患者的臨床表現(xiàn)有較為明顯的相關(guān)性，尤其是ACoA的狀態(tài)對(duì)于患者的臨床癥狀和體征都起到很大的影響。頸內(nèi)動(dòng)脈在出現(xiàn)狹窄或者閉塞的情況下，前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈能夠緊密的連接對(duì)側(cè)前循環(huán)和同側(cè)后循環(huán)的血流，最終使得顱內(nèi)的血流進(jìn)行重新分布，從而改善狹窄遠(yuǎn)端腦組織的缺氧缺血狀況，增加其血供，并且建立良好的腦血流灌注［8－9］。一般這種代償能夠挽救缺血半暗帶，并且進(jìn)一步減少對(duì)患者腦功能的損傷，甚至降低腦缺血事件的發(fā)生率。但是，這種代償不充分，也會(huì)導(dǎo)致低灌注的情況發(fā)生，從而引發(fā)腦卒中的情況發(fā)生。臨床研究顯示，對(duì)于單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，其狹窄側(cè)頸動(dòng)脈的供血區(qū)域發(fā)生腦缺血事件的概率與其病變程度無(wú)明顯相關(guān)性［10－11］。本次臨床研究也證實(shí)這一點(diǎn)，缺乏側(cè)支循環(huán)的患者，出現(xiàn)腦卒中的概率會(huì)增加，甚至?xí)霈F(xiàn)大面積的梗死。對(duì)于頸外動(dòng)脈經(jīng)OA和頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段的血流比較局限，常常使得大腦中動(dòng)脈出現(xiàn)輕度的充盈，從而很難保證整個(gè)半球的血供。本研究顯示，伴有臨床癥狀的OA其開(kāi)放率要明顯高于無(wú)臨床癥狀的患者。提示對(duì)于頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或者閉塞的患者，僅僅有OA側(cè)支開(kāi)放的狀況，一般表示代償不足［12－13］。

TCD不僅可以檢查顱內(nèi)外動(dòng)脈血流的狀態(tài)，也同時(shí)是確診血管狹窄的代表指標(biāo);同時(shí)能夠準(zhǔn)確測(cè)定出顱內(nèi)大動(dòng)脈血流的儲(chǔ)備能力，并且可綜合分析出雙側(cè)大腦半球的流速和血流方向，以及頻譜的形態(tài)和CAA壓迫試驗(yàn)中的血流動(dòng)力學(xué)變化。臨床中DSA能夠更加直觀顯示出狹窄血管狀況，能夠較好的從形態(tài)上對(duì)其側(cè)支循環(huán)進(jìn)行判斷。二者聯(lián)合應(yīng)用使診斷明確，且對(duì)后續(xù)治療有很大的作用［14］。

綜上所述，頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)情況對(duì)判斷患者的預(yù)后十分關(guān)鍵，檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立情況，可為臨床治療及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

［1］朱惠萍，李常紅，杜志華，等．頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)與臨床表現(xiàn)的關(guān)系［J］．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2013，39(11):658 －661

［2］郭洪偉，呂偉，曹秉振．頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞臨床表現(xiàn)類型與腦側(cè)支循環(huán)的關(guān)系［J］．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012，29(7):577－579

［3］沈燕，黎紅華，廖光昊，等．頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作患者顱內(nèi)血管狹窄程度和ABCD2評(píng)分與近期預(yù)后的關(guān)系［J］．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25(1):51 －53

［4］袁毅，李慎茂，資小宏．短暫性腦缺血發(fā)作的發(fā)作頻率與顱內(nèi)外血管狹窄的關(guān)系［J］．中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志，2008，5(4):289－292

［5］任翠劍，王會(huì)玲，舒民，等．TCD和DSA評(píng)價(jià)腦血管病變側(cè)支代償?shù)呐R床價(jià)值［J］．疑難病雜志，2009，8(8):455－457

［6］周愛(ài)華，譚佩珍．頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄相關(guān)性腦缺血病變的臨床分析［J］．臨床神經(jīng)外科雜志，2011，8(3):157－159

［7］李錦，袁棟才，張俊領(lǐng)，等．頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)開(kāi)放與臨床表現(xiàn)的關(guān)系［J］．中華老年心腦血管病雜志，2011，6(9):821－823

［8］Gopal Rao G，Jeanes A，Russell H．Effectiveness of short-term，enhanced，infection control support in improving compliance with infection control guidelines and practice in nursing homes:a cluster randomized trial［J］．Epidemiology and Infection，2009，137(10):1120－1126

［9］李堯，龔浠平，王擁軍．頸動(dòng)脈狹窄閉塞性病變時(shí)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放特征［J］．中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10(28):40－42

［10］黎洪展，劉亞杰，劉振華．頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)側(cè)支循環(huán)與腦梗死關(guān)系的研究［J］．臨床放射學(xué)雜志，2010，10(10):1312－1314

［11］李常紅，朱惠萍，于逢春．頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)對(duì)腦梗死的影響［J］．神經(jīng)損傷與功能重建，2013，7(4):250－253

［12］王建紅，郭富強(qiáng)，吳文斌，等．頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者的側(cè)支循環(huán)與神經(jīng)功能的單因素分析［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(11):1143 －1146

［13］羅國(guó)君，王云甫，何國(guó)厚，等．頸動(dòng)脈狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)形成及與臨床的相關(guān)性［J］．神經(jīng)損傷與功能重建，2009，4(5):340－342

［14］呂達(dá)平，孫石磊，韓詠竹，等．腦梗死患者腦血管病變及側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的研究［J］．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，20(4):252－255