陳 兵

(四川省廣元市中醫(yī)院，四川廣元628000)

疼痛作為一種不愉快的感覺或者情感的體驗(yàn)，通常和實(shí)際的或潛在的軟組織損傷有關(guān)。如果不能有效控制術(shù)后疼痛，患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率將增加，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)功能鍛煉，產(chǎn)生焦慮，影響睡眠，對(duì)術(shù)后的恢復(fù)或多或少地產(chǎn)生影響，因此醫(yī)生應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到控制疼痛的必要性。嗎啡類藥物因成癮性和不良反應(yīng)多，使得使用受到限制，因此探索一種更好的鎮(zhèn)痛方案，做好術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的鎮(zhèn)痛十分必要。近年來，超前鎮(zhèn)痛在臨床的應(yīng)用日益廣泛，筆者將超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于骨科擇期類手術(shù)的患者，以探討塞來昔布膠囊在超前鎮(zhèn)痛中的作用及臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院骨三科2011年5月—2012年4月行擇期手術(shù)治療的患者共38例，其中全髖關(guān)節(jié)置換8例(雙髖關(guān)節(jié)3例，單髖關(guān)節(jié)5例)，膝關(guān)節(jié)置換4例(均為單膝置換)，腰椎間盤突出癥12例，頸椎病7例，截骨矯形7例(脛骨截骨5例，股骨截骨2例);男24例，女14例;年齡18～71歲，平均64．6歲。將患者隨機(jī)分為 A組24例，B組14例，2組均衡性良好。

1.2 方法 試驗(yàn)對(duì)象均實(shí)施盲法干預(yù)。2組患者手術(shù)均由我院骨科相關(guān)專長(zhǎng)醫(yī)生完成，采取常規(guī)手術(shù)方式，全身麻醉，術(shù)前1 h給予常規(guī)抗感染治療，術(shù)后抗感染治療1周。術(shù)畢傷口內(nèi)置引流管1條，48 h后拔出。術(shù)后48 h，4例膝關(guān)節(jié)置換患者行膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，7例截骨矯形患者石膏固定患肢1個(gè)月。術(shù)前48 h、24 h A組患者口服塞來昔布膠囊400 mg，對(duì)照組給予安慰劑。術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用相同類型塞來昔布膠囊，依據(jù)患者要求給予鎮(zhèn)痛治療，單次治療量不超過400 mg，同時(shí)統(tǒng)計(jì)所有患者對(duì)塞來昔布膠囊的消耗量。

1.3 觀察項(xiàng)目 采用視覺評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為術(shù)后6 h、24 h、48 h及72 h，均由同一人進(jìn)行。術(shù)前2 h、術(shù)畢及術(shù)后2 h、6 h分別靜脈采血，離心后取上清，冰箱冷藏。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)對(duì)上清液進(jìn)行環(huán)氧化酶－2(COX－2)和前列腺素E2(PGE2)水平測(cè)定。采用上海恒遠(yuǎn)生物技術(shù)發(fā)展有限公司提供的人COX－2和人PGE2ELISA試劑盒(品牌為RD)進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2.1 研究完成情況 術(shù)后第6天，其中1例膝關(guān)節(jié)置換患者傷口發(fā)生疑似感染，1個(gè)月后證實(shí)為膝關(guān)節(jié)感染，此例患者各項(xiàng)指標(biāo)變化時(shí)間尚不明確，但所得數(shù)據(jù)不影響2組對(duì)比。1例18歲女性患者行脛骨高位截骨術(shù)，此患者對(duì)疼痛耐受性較差，口服塞來昔布膠囊鎮(zhèn)痛效果不好，術(shù)后24 h、48 h分別給予25 mg鹽酸哌替啶皮下注射。

2.2 治療前后COX－2和PGE2水平比較 術(shù)畢及術(shù)后2 h PGE2水平2組比較有顯著性差異(P＜0．05)，而COX－2水平無(wú)顯著性差異(P＞0．05);術(shù)后6 h 2組COX－2和PGE2比較均無(wú)顯著性差異(P均＞0．05)。A組COX－2和PGE2水平術(shù)前、術(shù)后比較無(wú)顯著性差異(P均＞0．05);B組術(shù)后PGE2水平與術(shù)前比較有顯著性差異(P＜0．05)，COX－2比較無(wú)顯著性差異(P＞0．05)。見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)后血清中COX－2及PGE2水平比較(±s)

表1 2組術(shù)前、術(shù)后血清中COX－2及PGE2水平比較(±s)

注:①與術(shù)前比較，P ＜0．05;②與 A組比較，P ＜0．05。

組別 n COX －2/(μg/L)術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h PGE2/(ng/L)術(shù)前 術(shù)畢 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h A 組 24 102 ±65．8 101 ±44．2 103 ±78．9 100 ±66．4 411 ±105．6 354 ±78．2 378 ±103．5 407 ±89．4 B 組 14 103±78．5 102±76．3 101±43．7 102±43．2 414±99．6 446±59．3①② 450±43．7①②417 ±23．2

2.3 VAS評(píng)分及用藥劑量比較 2組VAS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0．05)，A組塞來昔布膠囊消耗量明顯低于B組(P＜0．05)。見表2。

表2 2組術(shù)后VAS評(píng)分及塞來昔布膠囊消耗量比較

3 討 論

手術(shù)創(chuàng)傷能產(chǎn)生一種末梢疼痛刺激，通過神經(jīng)遞質(zhì)傳輸?shù)酵庵苌窠?jīng)系統(tǒng)，并進(jìn)一步傳遞到脊髓和中樞神經(jīng)。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)于疼痛的反饋，又會(huì)導(dǎo)致二次炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步刺激外周痛覺感受器［1］。這些刺激可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛反應(yīng)的延遲，延長(zhǎng)并且加重術(shù)后疼痛。手術(shù)創(chuàng)傷損傷術(shù)區(qū)細(xì)胞，引發(fā)炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致許多化學(xué)物質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放，包括氫離子、鉀離子、組胺、5－羥色氨酸、前列腺素、白細(xì)胞介素、血栓素及P物質(zhì)。這些物質(zhì)能導(dǎo)致手術(shù)區(qū)域的外周痛覺感受器的疼痛閾值降低，通常稱為痛覺致敏。疼痛如果不能有效控制，將可能發(fā)展為慢性疼痛［2］。因此有效控制疼痛可縮小此類刺激，從而降低對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激活，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

術(shù)前使用COX－2抑制劑進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛是一種常用的措施，超前鎮(zhèn)痛的實(shí)質(zhì)是減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感化，抑制神經(jīng)元可塑性變化，以達(dá)到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的。術(shù)前使用COX－2抑制劑能減少術(shù)后阿片類藥物用量達(dá)31%，且可以增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果［2］。在術(shù)中和術(shù)后，PGE2在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)中含量均有增高，而且PGE2值越高，患者VAS得分越高［3－5］。PGE2雖然不能直接傳遞疼痛信息，但是它能通過物理和化學(xué)刺激，促進(jìn)疼痛信息的傳遞，致敏中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺感受，降低中樞疼痛閾值。前列腺素抑制劑COX－2能降低前列腺素的釋放，降低PGE2對(duì)中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的致敏，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

塞來昔布膠囊是COX－2抑制劑的代表性藥物，對(duì)COX－2具有很強(qiáng)的抑制作用，臨床應(yīng)用廣泛。辜曉嵐等［6］報(bào)道，術(shù)前1 h及術(shù)后12，24 h口服塞來昔布200 mg，手術(shù)結(jié)束時(shí)血清PGE2濃度與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異，但術(shù)后24 h血清PGE2濃度顯著低于對(duì)照組。沈奕等［7］報(bào)道術(shù)前48，24 h給予塞來昔布200 mg口服，對(duì)照組給予安慰劑，發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束時(shí)血清PGE2濃度2組比較無(wú)顯著性差異，但術(shù)后24 h血清PGE2濃度明顯低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后24 h血清PGE2濃度低于手術(shù)結(jié)束時(shí)，認(rèn)為可能與術(shù)后繼續(xù)使用塞來昔布抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)，但缺乏手術(shù)前后的對(duì)比資料。本試驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)前48 h給予患者口服塞來昔布膠囊可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，2組比較有顯著性差異。

超前鎮(zhèn)痛在目前諸多鎮(zhèn)痛方式中發(fā)揮著重要作用，它能明顯減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛類藥物的應(yīng)用，同時(shí)也能有效減輕患者術(shù)后的疼痛。在骨科手術(shù)中，擇期類手術(shù)的患者可給予超前鎮(zhèn)痛，減輕患者術(shù)后的疼痛程度，減少阿片類藥物的使用，同時(shí)對(duì)于一些術(shù)后需要功能鍛煉的患者，比如膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換的患者，早期功能鍛煉能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，良好的鎮(zhèn)痛是康復(fù)鍛煉的前提條件，在臨床應(yīng)用中值得廣泛開展。

［1］Dalury DF，Lieberman JR，MacDonald SJ．Current and Innovative P-ain Management Techniques in Total Knee Arthroplasty［J］．JBone Joint Surg Am，2011，93(20):1938 －1943

［2］Reuben SS，Ekman EF．The effect of cyclooxygenase－2 inhibition on analgesia and spinal fusion［J］．JBone Joint Surg Am，2005，87(3):536－542

［3］Buvanendran A，Kroin JS，Berger RA，et al．Upregulation of prostaglandin E2 and interleukins in the central nervous system and peripheral tissue during and after surgery in humans［J］．Anesthesiology，2006，104:403 －410

［4］Funk CD．Prostaglandins and leukotrienes:advances in eicosanoid biology［J］．Science，2001，294:1871 －1875

［5］Ebersberger A，Grubb BD，Willingale HL，et al．The intraspinal release of prostaglandin E2 in a model of acute arthritis is accompanied by an up-regulation of cyclooxygenase－2 in the spinal cord［J］．Neuroscience，1999，93:775 －781

［6］辜曉嵐，徐建國(guó)．塞來昔布超前鎮(zhèn)痛在骨科手術(shù)的作用［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(1):19 －21

［7］沈奕，張湘生．塞來昔布在骨節(jié)段轉(zhuǎn)移術(shù)中的超前鎮(zhèn)痛作用研究［J］．國(guó)際骨科學(xué)雜志，2009，30(5):194－196