許國(guó)峰，唐立偉，任佳印，曹艷芬，符雪松，郝玉杰，王會(huì)生，黃 英，蘭海燕

(1．河北省遷安市人民醫(yī)院，河北遷安064400;2．河北省遷安市疾控中心，河北遷安064400)

糖尿病足是糖尿病比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占糖尿病患者的4% ～10%［1］。其發(fā)病機(jī)制涉及諸多因素，并成為糖尿病患者截肢的一個(gè)重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，世界上每年因糖尿病足而造成截肢者要比非糖尿病者高5～10倍，是糖尿病患者致殘甚至致死的重要原因之一，不但給患者造成痛苦，而且給其增添了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在美國(guó)，每年有將近200萬罹患糖尿病足患者，大約2億美元要花費(fèi)在糖尿病足病的治療與護(hù)理上［2］。筆者比較了中西醫(yī)結(jié)合與單純西藥治療糖尿病足的臨床治愈時(shí)間及治療費(fèi)用，探索糖尿病足治療的最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 收集2007年1月—2012年12月遷安市人民醫(yī)院符合條件的患者57例，均符合WHO糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn);均有足潰瘍和/或合并感染，Wagner分級(jí)屬于2～3級(jí)。Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］:0級(jí)，有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素的足，目前無潰瘍;1級(jí)，足皮膚表面潰瘍，臨床上無感染;2級(jí)，表現(xiàn)為較深的穿透性潰瘍，常合并有軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫，潰瘍部位可存在一些特殊的細(xì)菌，如厭氧菌、產(chǎn)氣菌;3級(jí)，深部潰瘍，常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎。4級(jí)，特征為缺血性潰瘍，局部或足特殊部位壞疽，通常合并神經(jīng)病變，沒有嚴(yán)重疼痛的壞疽即提示有神經(jīng)病變，壞死組織的表面可有感染;5級(jí)，壞疽影響到整個(gè)足，大動(dòng)脈阻塞起了主要的病因?qū)W作用，有神經(jīng)病變和感染。57例患者隨機(jī)分為2組:對(duì)照組28例，男18例，女10例;年齡35～77歲。治療組29例，男20例，女9例;年齡37～75歲。2組基本情況無顯著性差異，見表1。

1.2 治療方法 2組均應(yīng)用混合重組人胰島素(甘舒霖30R)控制血糖在正常范圍。病情較重的患者均先由外科醫(yī)師進(jìn)行足部蠶食的方法清創(chuàng)、引流、換藥，并且由外科足病醫(yī)師專人負(fù)責(zé)日后的足部換藥。所有接受治療的患者均接受2周的高壓氧治療。

表1 2組基本情況比較

1.2.1 對(duì)照組 單純應(yīng)用廣譜抗生素(根據(jù)患者創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇最佳抗生素)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)等常規(guī)治療。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上，口服中藥煎劑(中藥由遷安市人民醫(yī)院中藥制劑室專門煎藥師按照操作規(guī)范獨(dú)立煎煮)。方劑以自擬方為主方進(jìn)行加減，基礎(chǔ)方:黃芪、當(dāng)歸、金銀花、野菊花、連翹、天花粉、白芷、玄參、赤芍、穿山甲、皂角刺、制乳香、沒藥、牛膝、浙貝母、雞血藤、甘草等。臨床根據(jù)四診及八綱辨證進(jìn)行加減，口干較甚者加玉竹、麥冬;便秘者加生大黃或番瀉葉代茶飲;發(fā)熱者加大量生石膏、知母、寒水石。上述方劑每天1劑，涼水浸泡半小時(shí)，水煎2次，每次武火5～10 min，文火15～20 min，2次共取汁約300 mL，兩煎混勻，分別于早晚2次空腹溫服。

1.2.3 治療療程 2組患者治療均以15 d為1個(gè)療程，休息2 d后繼續(xù)下一個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察終點(diǎn) 潰瘍及感染痊愈，或病情發(fā)展而轉(zhuǎn)到外科行截肢手術(shù)。

1.3.2 臨床觀察指標(biāo) 2組開始治療到觀察終點(diǎn)所需時(shí)間及治愈患者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。剔除中途退出治療者。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［4］臨床治愈:創(chuàng)面愈合，無滲液;顯效:創(chuàng)面縮小，滲液減少，肉芽組織新鮮，生長(zhǎng)良好;無效:創(chuàng)面無變化或擴(kuò)大，滲出液無減少或增多。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，數(shù)值型數(shù)據(jù)以±s表示，2組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治愈時(shí)間比較 對(duì)照組臨床治愈26例，治愈時(shí)間(37±12)d;治療組臨床治愈26例，治愈時(shí)間(28±9)d。2組達(dá)到治療終點(diǎn)的病例數(shù)無顯著性差異(P＞0．05)，治療組治愈時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0．05)。

2.2 2組治療費(fèi)用比較 治療組治療費(fèi)用(6 003．7±812．8)元，對(duì)照組治療費(fèi)用(8 126．4±891．3)元。治療組治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)。

3 討 論

糖尿病是慢性代謝紊亂性疾病，目前在國(guó)內(nèi)的發(fā)病率很高，與當(dāng)前人們不良的飲食習(xí)慣及體育運(yùn)動(dòng)的減少等原因有很大的關(guān)系。患者體內(nèi)的高血糖、高血脂可引起紅細(xì)胞中糖化血紅蛋白的增加，血液流動(dòng)速度減慢，血小板黏附性、聚集性增加，血液凝集性增高，微循環(huán)供血不足，加上足部受壓、創(chuàng)傷、感染等原因致糖尿病肢端壞疽。西醫(yī)臨床認(rèn)為:糖尿病足的病因是多因素的，糖尿病神經(jīng)病變、周圍血管疾病和微循環(huán)障礙是其主要病因，可單獨(dú)存在或與其他因素合并存在，其他因素如足部結(jié)構(gòu)畸形、異常步態(tài)、皮膚或趾甲畸形、外傷和感染等亦是糖尿病足發(fā)生的重要誘因。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖尿病足是糖尿病患者足部由于神經(jīng)病變使下肢保護(hù)功能減退，大血管和微血管病變使動(dòng)脈灌注不足致微循環(huán)障礙而發(fā)生潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)，認(rèn)為是糖尿病血管病變和/或神經(jīng)病變及感染等多種因素，導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變［5］。目前研究認(rèn)為:導(dǎo)致糖尿病足發(fā)病的因素很多，包括陳舊性皮膚病，不良生活習(xí)慣如吸煙、鞋襪不適、足部衛(wèi)生欠佳等［6］。而最根本的原因在于糖尿病患者微循環(huán)障礙，影響血液與組織細(xì)胞之間的物質(zhì)交換，易于感染細(xì)菌而發(fā)生潰爛、壞疽，且不易愈合。西醫(yī)臨床保守治療常著眼于抗凝、改善微循環(huán)、抗感染、輔助以外科換藥等治療，局部治療主要包括局部清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面處理。全身治療主要有以下幾點(diǎn):代謝控制是治療糖尿病足的基礎(chǔ)，一般需換用胰島素治療并盡可能使血糖控制在理想的范圍內(nèi)，血糖應(yīng)控制在11．1 mmol/L以下或盡可能接近正常。應(yīng)用低分子右旋糖酐及前列腺素E1和丹參川芎制劑擴(kuò)血管和活血化瘀，改善組織供血是治療手段。應(yīng)用維生素B制劑可改善神經(jīng)功能。而抗生素治療在Wagner分級(jí)2～3級(jí)患者的治療中是必不可少的，一般在病原菌不明的情況下應(yīng)給予廣譜抗生素和甲硝唑治療，待細(xì)菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告之后必要時(shí)再調(diào)整藥物。保守治療還可以選擇動(dòng)脈重建術(shù)，這是治療大血管阻塞所致肢端缺血或壞疽的重要方法，可使一些患者免于截肢，方法有:血管搭橋術(shù)、血管內(nèi)膜切除術(shù)、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)、血管內(nèi)激光治療、帶蒂大網(wǎng)膜移植術(shù)等。

中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)“消渴”、“消癉”、“消中”、“鬲消”、“肺消”等不同名稱的論述，明確地闡述了消渴病的病因病機(jī)，并明確指出消渴病易并發(fā)“脫疽”、“雀目”等病癥。認(rèn)為糖尿病足屬中醫(yī)“消渴病”并發(fā)脫疽等范疇，本病主要由于消渴日久，經(jīng)脈瘀阻，血行不暢，肢端失養(yǎng)，復(fù)感外界濕熱毒邪所致。早在《靈樞·癰疽篇》即有“發(fā)于足趾，名脫疽，其狀赤黑、死、不治;不赤黑、不死，治之。不衰，急斬之，不則死矣……”的記載，對(duì)脫疽已經(jīng)有深刻的認(rèn)識(shí)。金元時(shí)期《丹溪心法》更加詳細(xì)地記述了消渴病脫疽的臨床癥狀，指出“脫疽發(fā)于足指之間，……未發(fā)疽之先煩躁發(fā)熱，頗類消渴，日久始發(fā)此患，初生如粟粒一點(diǎn)，皮色紫黯，猶如煮熟紅棗，黑色蔓延，腐爛延開，五指相傳，甚則攻于腳面……”。現(xiàn)代中醫(yī)臨床對(duì)于該病病機(jī)，多數(shù)認(rèn)為腎虛內(nèi)熱為內(nèi)因，復(fù)感濕熱為外因［7］。筆者認(rèn)為:消渴病并發(fā)脫疽，氣虛血瘀始終貫穿于該病的始末，而外感濕熱毒邪則是本病發(fā)病的外因。血脈瘀阻，加之氣虛血行不暢，筋脈失養(yǎng)，若復(fù)感濕熱毒邪則癰更甚。結(jié)合病機(jī)，筆者以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀的中藥方劑治療此病，其中補(bǔ)氣和活血貫穿治療的整個(gè)過程。方中黃芪、當(dāng)歸、雞血藤益氣養(yǎng)血、補(bǔ)血活血兼以生肌為君藥，其中重用生黃芪，生黃芪補(bǔ)氣升陽生血、托毒生肌、利水消腫，可鼓舞正氣以托毒生肌，故正氣不足潰久不斂用之效果佳;金銀花、野菊、花粉清熱解毒為臣藥，佐玄參清熱涼血，且佐以瘡家之圣藥連翹共奏解毒清熱之效，其中連翹消腫散結(jié)之力甚佳，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明:連翹水煎劑在體外對(duì)金黃葡萄球菌、肺炎球菌、痢疾桿菌、大腸桿菌、白喉?xiàng)U菌及結(jié)核桿菌等均有抑制作用，其具有明顯的抗炎作用，能夠抑制炎性滲出，并能促進(jìn)小鼠白細(xì)胞的吞噬作用;白芷祛腫消癰、生肌斂瘡，與赤芍同用治療各種癰腫，可散氣分之結(jié)、行血分之瘀，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示:白芷水煎劑體外實(shí)驗(yàn)對(duì)大腸桿菌、宋氏痢疾桿菌等均有一定的抑制作用，且其水煎劑對(duì)奧杜盎小芽胞癬菌等致病皮膚真菌也有一定的抑制作用［8］;穿山甲、皂角刺消腫散結(jié)、祛瘀生肌;制乳香、沒藥活血逐瘀、通絡(luò)止痛;浙貝母、甘草解毒散結(jié);牛膝活血通脈，引血下行，以達(dá)肢端，為方中引經(jīng)之品［9］。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血化瘀、消腫生肌之效，氣血足、脈絡(luò)充、筋脈養(yǎng)而諸癥乃除。

本地糖尿病足患者男性發(fā)病明顯多于女性，有臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以作為一個(gè)地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查資料。分析可能與男性患者吸煙、飲酒、站立、重體力活動(dòng)、飲食結(jié)構(gòu)不合理等生活方式有關(guān)。根據(jù)臨床治療結(jié)果:治療組盡管在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加中藥治療，但是治療組的治愈時(shí)間、治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組。分析為應(yīng)用中藥的中西醫(yī)結(jié)合治療，可以明顯縮短糖尿病足病患者的治療療程，從而大大減少了治療費(fèi)用。多年的臨床實(shí)踐表明，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療糖尿病足療效好，治愈時(shí)間明顯縮短，治療費(fèi)用降低，有很好的社會(huì)效益，值得臨床推廣。

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