李書文

(山東省莘縣人民醫(yī)院，山東莘縣252400)

尿道狹窄是泌尿系統(tǒng)常見病，多見于男性，包括先天性畸形或發(fā)育異常，如尿道外口狹窄、尿道瓣膜及精阜肥大、尿道管腔先天性縮窄等;后天性的尿道狹窄根據(jù)病因可分為外傷性尿道狹窄、炎癥性尿道狹窄、醫(yī)源性尿道狹窄。尿道狹窄是泌尿外科疾病中較為復(fù)雜的疾病之一，其治療方法有手術(shù)方法和非手術(shù)方法兩種。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療尿道狹窄得到了廣泛的應(yīng)用，本研究旨在探討輸尿管鏡直視下鈥激光治療尿道狹窄的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究選取我院2008年1月—2012年12月收治的男性尿道狹窄患者56例，年齡18～83(48．1±4．7)歲;病程2～10(5．1±2．2)a;其中20例因騎跨傷引起，12例由尿路感染引起，3例為恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)后繼發(fā)后尿道狹窄，2例為膀胱結(jié)石行大力碎石鉗機(jī)械碎石導(dǎo)致前尿道損傷引起，5例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后繼發(fā)后尿道狹窄所致，8例由尿道結(jié)石引起，6例由膀胱灌藥不當(dāng)引起。為了了解患者的尿道狹窄部位以及長度，于手術(shù)前對所有患者進(jìn)行尿流率檢查和尿道造影，可知狹窄位于前尿道32例、位于后尿道24例;狹窄段長度≤2 cm者52例，＞2 cm者4例。根據(jù)治療方法不同將患者分為治療組和對照組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 采用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光方法，為采用德國生產(chǎn)的Wolf F8/9．8硬性輸尿管鏡。美國Coherent公司生產(chǎn)的550μm直射式鈥激光光纖。患者均采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，灌注液使用0．9%氯化鈉溶液，醫(yī)師在直視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道插入，直至狹窄段的遠(yuǎn)端，調(diào)整視野，仔細(xì)觀察尿道情況，了解狹窄部位以及狹窄程度，認(rèn)真分辨出真性尿道和假性尿道，之后經(jīng)過輸尿管鏡的工作通道插入輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲通過狹窄部位直至進(jìn)入膀胱，如果狹窄嚴(yán)重不能插入引導(dǎo)物者，則可以經(jīng)過膀胱造瘺管將亞甲藍(lán)溶液注入，輸尿管鏡下將引導(dǎo)物于藍(lán)染處置入;如果無法發(fā)現(xiàn)患者的狹窄孔道，助手需要將金屬探子經(jīng)膀胱造瘺口插入，將其在狹窄部位的近端擺動，術(shù)者則在狹窄部位遠(yuǎn)端于直視下用鈥激光將擺動處的組織切開，然后將引導(dǎo)物經(jīng)過狹窄段置入膀胱。隨之經(jīng)輸尿管鏡工作通道將鈥激光傳導(dǎo)光纖置入(將能量調(diào)整為1．5 ～2．0 J，頻率調(diào)整為 15．0 ～20．0 Hz，功率調(diào)整為 22．5 ～40.0 W)，如果狹窄部位位于尿道前部，則依輸尿管導(dǎo)管或者是斑馬導(dǎo)絲方向行尿道狹窄處5，7點方向多處切割，如果狹窄部位位于尿道后部則行3，9，12點方向多處切割，切割深度應(yīng)該達(dá)到瘢痕下方的正常組織處，采用先少后多，且逐漸擴(kuò)大的原則，將不規(guī)則的瘢痕組織徹底切除之后，則切割狹窄段直至其變圓滑，當(dāng)輸尿管鏡經(jīng)狹窄段進(jìn)入到膀胱后，對于合并結(jié)石的患者可以行鈥激光碎石，于結(jié)石被擊碎后則采用Ellik沖洗器將碎石沖出。檢查沒有明顯出血現(xiàn)象之后退出輸尿管鏡，采用手壓膀胱法檢查患者的排尿情況，并檢查其是否有尿失禁現(xiàn)象。手術(shù)結(jié)束之后需要留置F18～22導(dǎo)尿管4～6周，并使用抗生素，在保留2～6周之后將尿管拔除，在拔除尿管的1周內(nèi)需要進(jìn)行一次尿道擴(kuò)張，之后則根據(jù)患者的排尿情況定期進(jìn)行擴(kuò)張。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的輸尿管鏡筋膜擴(kuò)張方法，患者均采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，醫(yī)師同樣在輸尿管鏡下觀察尿道，經(jīng)過輸尿管鏡的工作通道將斑馬導(dǎo)絲置入膀胱，然后將輸尿管鏡退出，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將F6號筋膜擴(kuò)張器進(jìn)入到膀胱，將斑馬導(dǎo)絲退出，換上超硬導(dǎo)絲，將筋膜擴(kuò)張器沿著斑馬導(dǎo)絲向著尿道狹窄部位前行旋轉(zhuǎn)、擠壓式擴(kuò)張，進(jìn)行尿道擴(kuò)張逐號增加直到適當(dāng)?shù)慕钅U(kuò)張器。當(dāng)擴(kuò)張到F12號后，需要重新置入輸尿管鏡來觀察狹窄部位的長度以及是否存在多段狹窄情況等直至F20～24號。對于合并結(jié)石患者，可行激光碎石術(shù)。尿道擴(kuò)張結(jié)束之后，需要留置F16～22尿管2～6周。術(shù)后使用抗生素。在拔除尿管之后視情況定期到醫(yī)院進(jìn)行擴(kuò)張。

1.3 檢測指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo):觀察記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿管留置時間、住院時間、尿道擴(kuò)張次數(shù)及術(shù)后最大尿流率。②術(shù)后并發(fā)癥:隨訪1 a以上，觀察記錄2組患者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生例數(shù)、復(fù)發(fā)及再手術(shù)例數(shù)。③手術(shù)效果評價［1－2］。手術(shù)成功:在膀胱充盈之后壓迫膀胱，患者排尿通暢，并且22F可以順利通過尿道，沒有阻力，留置F14～F18氣囊導(dǎo)尿管。復(fù)發(fā):術(shù)后1 a內(nèi)再次出現(xiàn)排尿障礙，尿道鏡觀察發(fā)現(xiàn)尿道再次狹窄。術(shù)后膀胱痙攣:術(shù)后近期患者有明顯膀胱滿脹感、緊迫排尿感、膀胱痙攣性疼痛等，膀胱沖洗不通暢，沖洗液血色加深，沖洗液反流及導(dǎo)尿管周圍有尿溢出等，癥狀呈陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時，程度輕重不一。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量數(shù)據(jù)采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 2組手術(shù)均為一次性完成且均成功。拔除導(dǎo)尿管后，患者均能自行排尿，但存有輕度的排尿不適，3 d左右均自行緩解。2組尿管留置時間、住院時間及術(shù)后最大尿流率比較均無顯著性差異(P均＞0．05)，但手術(shù)時間、術(shù)中出血量及尿道擴(kuò)張次數(shù)比較均有顯著性差異(P均＜0．05)。見表2。

表2 2組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 2組患者各項手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 尿管留置時間/d 住院時間/d 尿道擴(kuò)張次數(shù)/次 術(shù)后最大尿流率/(mL/s)治療組 28 46．8 ±10．2 16．2 ±2．7 21．2 ±2．5 18．3 ±1．7 9．6 ±1．2 17．6 ±3．6對照組 28 67．3 ±15．4 28．5 ±4．9 23．1 ±3．1 19．6 ±2．1 17．2 ±2．4 16．8 ±4．2 t－4．235 －3．557 －1．227 －1．426 －3．562 1．024 P 0．017 0．023 0．058 0．061 0．021 0．085

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況比較 治療組膀胱痙攣發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率均明顯低于對照組(P均＜0．05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討 論

尿道狹窄的病理改變?nèi)Q于病因及病程長短差異，主要表現(xiàn)為尿道管腔的瘢痕性狹窄。輕者僅呈膜狀粘連，重者管腔可完全閉塞。瘢痕組織累及深度亦不一致，有的僅限于黏膜層，有的侵及黏膜下、海綿體、尿道全層，甚至尿道周圍組織。創(chuàng)傷性尿道狹窄與炎癥性相比較，其狹窄形成較快，范圍常較局限，但瘢痕多而結(jié)實，缺乏彈性，因而單純尿道擴(kuò)張術(shù)不易治愈［3］。狹窄長度也各不相同，短者呈薄片狀、環(huán)狀，長者可累及整個全長尿道。多數(shù)為一處狹窄，亦可呈階段性多發(fā)性狹窄［4］。狹窄形成后，近端尿道擴(kuò)張，擴(kuò)張的尿道內(nèi)出現(xiàn)殘尿，因引流不暢，加之尿道黏膜血運(yùn)差易于發(fā)生感染，伴有尿痛，尿道黏膜水腫，加重了管腔狹窄，高壓排尿時尿道黏膜破損，可致尿外滲，進(jìn)而發(fā)生尿道周圍炎，甚至尿道周圍膿腫，膿腫破潰形成尿瘺［5］。尿道周圍感染及尿外滲必然使狹窄進(jìn)一步加劇。尿道狹窄可誘發(fā)繼發(fā)性尿道憩室、尿道結(jié)石、前列腺炎、前列腺膿腫、附睪炎、附睪睪丸炎等。長期尿道梗阻還可導(dǎo)致上尿路積水，最終出現(xiàn)慢性腎衰竭［6］。

臨床認(rèn)為，解除尿道梗阻以及恢復(fù)其連續(xù)性關(guān)鍵在于選擇正確處理瘢痕的方法。由于尿道狹窄病理復(fù)雜多變，目前尚無單一治療方法，而應(yīng)根據(jù)患者具體病情選擇合理有效的治療方案。有學(xué)者認(rèn)為，治療尿道狹窄時選擇哪種手術(shù)方式，主要應(yīng)根據(jù)患者尿道狹窄段的長度、狹窄部位以及患者整體身體狀況以及醫(yī)療設(shè)備等因素進(jìn)行選擇［7］。目前比較常見的治療尿道狹窄的方法包括:①尿道擴(kuò)張術(shù);②尿道外口切開術(shù);③腔內(nèi)手術(shù);④尿道對端吻合術(shù)。由于開放手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后療效差而且并發(fā)癥也多，患者恢復(fù)較慢，目前已逐漸被其他術(shù)式所代替。隨著醫(yī)療技術(shù)及微創(chuàng)理念的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)在臨床各科領(lǐng)域得到廣泛發(fā)展，現(xiàn)已成為泌尿外科治療尿道狹窄類疾病的主要治療方式之一。腔內(nèi)手術(shù)具有很多其他治療方法不可比擬的優(yōu)點，如安全、方便、損傷小以及并發(fā)癥少等［8］。

鈥激光作為一種全新的用于外科手術(shù)的激光，可以被非組織選擇性吸收，其具有3種功能:切割、凝固止血以及碎石。因為鈥激光可以經(jīng)光纖傳輸，可以用于各種內(nèi)鏡手術(shù)中。鈥激光的切割度非常精確，其氣化深度僅為0．4 mm，因其熱損傷而造成的凝固層(厚0．5～1．0 mm)不僅具有良好的止血功能，而且還降低了焦痂的厚度，避免了術(shù)后尿道瘢痕的形成［9］。臨床實踐證實，采用鈥激光手術(shù)治療后對尿道組織造成的損傷輕微，術(shù)后炎癥少、感染率低、恢復(fù)快，具有安全有效的特性［10］。由于輸尿管鏡比其他腔內(nèi)鏡器械都細(xì)，所以其更容易進(jìn)入尿道狹窄部位的遠(yuǎn)端。在尿道鏡和電切鏡等設(shè)備不能進(jìn)入的尿道狹窄部位或者是患者的狹窄段較長等情況下，使用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療尿道狹窄有著明顯優(yōu)勢［11］。

本研究結(jié)果顯示治療組不論從手術(shù)時間、術(shù)中出血量、尿道擴(kuò)張次數(shù)，還是術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率等方面比較，均優(yōu)于對照組。盡管2組手術(shù)均為一次性成功，且術(shù)后恢復(fù)良好，但治療組具有的微創(chuàng)、簡便、安全、治療徹底等優(yōu)勢是對照組方法不可比擬的。鈥激光操作較傳統(tǒng)筋膜擴(kuò)張法更加便捷，減少了尿道擴(kuò)張次數(shù)，從而縮短了手術(shù)時間;由于鈥激光在切割過程中同時具有凝固止血作用，故而減輕了術(shù)中出血，且避免了反復(fù)擴(kuò)張尿道引起的損傷性出血;縮短手術(shù)時間、減輕術(shù)中損傷均有利于術(shù)后尿道壁自身彈性的恢復(fù)，降低了膀胱痙攣發(fā)生率;鈥激光具有穿透力淺、損傷漸進(jìn)性，更利于術(shù)后創(chuàng)口的愈合，故降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率;尿道狹窄具有較高的復(fù)發(fā)性，采用腔內(nèi)鈥激光治療科減少創(chuàng)口引流、感染，減輕了尿道周圍纖維化，有利于降低術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率［12］。

在使用輸尿管鏡直視下鈥激光治療尿道狹窄時，需要注意以下幾點:①在手術(shù)前需常規(guī)行尿道造影，明確疾病情況，并且需要詳細(xì)了解患者病史，以及既往手術(shù)史，術(shù)前和術(shù)后一定要加強(qiáng)抗炎治療。②一定要在直視下進(jìn)行輸尿管鏡操作，動作要輕柔，手術(shù)過程中必須有導(dǎo)絲或者是導(dǎo)管的引導(dǎo)，防止造成假道。③對于前尿道狹窄的患者，不宜對其12點處的瘢痕切除過深，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)和再手術(shù)的危險［13］。綜上所述，輸尿管鏡直視下鈥激光治療尿道狹窄具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、再次發(fā)病率低等優(yōu)點，是當(dāng)前臨床治療尿道狹窄的首選方法之一。

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