朱一平，馬 強(qiáng)，劉玉龍

(陜西省延長縣醫(yī)院，陜西延長717100)

肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折是一種粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于關(guān)節(jié)面?zhèn)麚p程度較大、移位明顯，臨床處理難度大。傳統(tǒng)采用有限內(nèi)固定或者手術(shù)進(jìn)行治療，但是因?yàn)橹委熀箨P(guān)節(jié)面平整性恢復(fù)度不佳，并需要較長時(shí)間的肘關(guān)節(jié)外固定，降低了患者的肘關(guān)節(jié)功能［1］。本研究選擇了93例肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者，分析解剖鋼板與鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2010年3月—2012年6月收治的93例肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者，均經(jīng)過影像學(xué)檢查臨床確診。依照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分為2組:觀察組46例，男31例，女15例;年齡17～74(44．2±5．4)歲;受傷到手術(shù)時(shí)間為1．5 ～12(6．2 ±1．4)h;車禍傷21例，摔傷18例，其他傷7例;27例為右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折，19例為左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折;37例為閉合骨折，9例開放骨折;合并尺神經(jīng)損傷2例，伴有前臂雙骨折3例;AO/ASIF分型［2］:C1型15例，C2型17例，C3型14例。對(duì)照組47例，男30例，女17例;年齡16～73(45．1 ±4．8)歲;受傷到手術(shù)時(shí)間為 1．5 ～12．5(6．8 ±1.2)h;車禍傷23例，摔傷19例，其他傷5例;27例為右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折，20例為左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折;36例為閉合骨折，11例開放骨折;合并尺神經(jīng)損傷3例，伴有前臂雙骨折3例;AO/ASIF分型:C1型16例，C2型18例，C3型13例。2組患者一般資料比較無顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，全麻，患肢上止血帶，置于胸前，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。于肘后做10～15 cm縱向弧切口，常規(guī)切開皮下組織，剝離骨膜，顯露尺骨鷹嘴，牽開并游離保護(hù)尺神經(jīng)，于尺骨鷹嘴尖2 cm做V型截骨，向近端翻起帶膚三頭肌腱骨塊，顯露肱骨裸間和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。完成碎骨片和血腫清除之后需要恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整度，參照尺骨滑車切跡橈骨小頭重建肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，復(fù)位關(guān)節(jié)面部骨折和干骺端部，最后以克氏針給予臨時(shí)固定。

1.2.1 觀察組 行解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)，在肱骨的內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱后側(cè)常規(guī)放置2塊解剖鋼板，以2枚螺絲釘固定骨折遠(yuǎn)端，要求最遠(yuǎn)端螺絲釘平行于肱骨干、最近端螺絲釘垂直于肱骨干，形成穩(wěn)定的內(nèi)鎖結(jié)構(gòu)。在行解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)需要注意鋼板盡量貼合骨骼。

1.2.2 對(duì)照組 行鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，丟棄肱骨踝間粉碎程度嚴(yán)重的骨塊，骨缺損較大處以自體骨行植骨融合術(shù)，肱骨踝間內(nèi)外側(cè)植入不少于2枚鎖定螺釘以固定四面皮質(zhì)，對(duì)于肱骨踝間骨質(zhì)缺損，為確保不丟失滑車寬度，不建議加壓固定。常規(guī)前置尺神經(jīng)。逐層縫合切口，放置負(fù)壓引流，于術(shù)后1～2 d根據(jù)實(shí)際情況拔除引流管。以可拆卸式支具固定患肢肘關(guān)節(jié)。術(shù)后第2天，開始肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮鍛煉，于術(shù)后第5—14天進(jìn)行以主動(dòng)活動(dòng)為主的功能鍛煉;依照患者骨折愈合情況于術(shù)后第6周開始進(jìn)行適當(dāng)?shù)目棺桢憻挕?/p>

1.3 觀察內(nèi)容 患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間(1．5±0．2)a，觀察末次隨訪時(shí)的臨床效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照肘關(guān)節(jié)Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)［3］制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):伸肘15°，屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無癥狀;良:伸肘 30°，屈肘 120°，肘關(guān)節(jié)無或有出現(xiàn)癥狀;可:伸肘40°，屈肘90 ～120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀;差:伸肘 40°，屈肘 ＜90°，經(jīng)常疼痛，患肢日常僅能作為支撐物使用。優(yōu)良率=(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 2組優(yōu)良率比較無顯著性差異，見表1。

表1 2組治療效果比較 例(%)

2.2 并發(fā)癥情況 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討 論

巨大外力或者暴力傳遞沖擊肘關(guān)節(jié)是導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端骨折的常見原因，通常骨折端呈現(xiàn)為長螺旋等不穩(wěn)定骨折。肱骨遠(yuǎn)端附著有大量軟組織，且周圍存在韌帶，解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，患者在骨折之后通常會(huì)伴有肘關(guān)節(jié)的脫位、變形、扭曲、畸形等［4］，對(duì)肘關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能造成嚴(yán)重影響。手法復(fù)位等方法治療肱骨遠(yuǎn)端骨折往往達(dá)不到理想的骨折愈合效果，主要是因?yàn)殡殴沁h(yuǎn)端骨折通常伴有肌肉等軟組織嵌入骨折斷端，一旦治療方法不恰當(dāng)，非常容易導(dǎo)致畸形愈合。手術(shù)治療除了能夠及時(shí)對(duì)位、復(fù)位骨折端并進(jìn)行有效固定之外，還能夠重建關(guān)節(jié)面，允許早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，利于骨折愈合及減少并發(fā)癥的發(fā)生。而肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折則具有骨塊移位不規(guī)則、軟組織損傷嚴(yán)重、治療空間狹小等特征［5］，其臨床治療難度較大。

一般認(rèn)為，傷后48 h內(nèi)是手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的最佳時(shí)期［6］。如果超過傷后48 h，則肘關(guān)節(jié)骨折部位便會(huì)出現(xiàn)顯著的軟組織水腫，并在傷后的第3—5天水腫達(dá)到最高值。若在此時(shí)進(jìn)行手術(shù)，骨折周圍軟組織的損傷必然加大、出血感染機(jī)會(huì)也會(huì)相應(yīng)提高、手術(shù)操作難度更是會(huì)增加不少，不利于改善預(yù)后。如果超過傷后7 d再進(jìn)行相應(yīng)治療，由于軟組織開始機(jī)化，手術(shù)操作的難度會(huì)更加，手術(shù)效果會(huì)受到嚴(yán)重影響。有報(bào)道肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的傷后48 h手術(shù)優(yōu)良率為96．6%，而超過傷后 48 h 手術(shù)優(yōu)良率為 75．0%［7］。

解剖復(fù)位是治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的關(guān)鍵之一，而肱骨滑車和肱骨小頭是影響肘關(guān)節(jié)功能的重要因素，因?yàn)閮烧邽橹怅P(guān)節(jié)提供約1/2的穩(wěn)定性［8］。所以，在解剖復(fù)位時(shí)，需要優(yōu)先復(fù)位肱骨滑車和肱骨小頭，在此基礎(chǔ)上盡量復(fù)位其他小骨片。良好的解剖復(fù)位利于關(guān)節(jié)面的重建，能夠最大限度恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)功能，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肱骨遠(yuǎn)端的生理解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，既扁又寬，并向前卷曲，與肱骨干長軸呈30～50°的夾角，前后菲薄，內(nèi)外髁肥厚，且肱骨體軸與肱骨滑車下面的切線存在大約80°的夾角［9］。這些特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)使得克氏針或克氏針張力帶內(nèi)固定很難獲得穩(wěn)定、可靠的固定效果，一般以其作為術(shù)中臨時(shí)固定。

解剖鋼板帶有一定的弧度，專業(yè)醫(yī)生的操作可以更好地符合骼解剖角度和帖服與骨面，為骨折處的骨骼提供穩(wěn)定、牢靠的支撐力。解剖鋼板具有如下優(yōu)點(diǎn):①依照骨骼的特殊形態(tài)制作而成，無需在手術(shù)過程中進(jìn)行重新塑形，利于手術(shù)時(shí)間的縮短;②能夠依照骨折的情況調(diào)節(jié)對(duì)斷端加壓;③多平面、多定點(diǎn)的立體固定形式能夠獲得更加可靠、更加穩(wěn)定的固定效果;④手術(shù)采用弧形切口，解剖鋼板厚度薄且強(qiáng)度大，能夠有效降低閉合切口時(shí)張大過大而出現(xiàn)的皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn);⑤內(nèi)固定效果穩(wěn)定、可靠，允許患者于術(shù)后早期進(jìn)行不負(fù)重肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，能夠有效避免肘關(guān)節(jié)僵直的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于關(guān)節(jié)面修復(fù)和腫脹消退，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率［10］。但是，解剖鋼板也存在著一定的缺點(diǎn):①較長的解剖鋼板不利于骨折對(duì)位對(duì)線，放置鋼板之后需要多次檢驗(yàn)骨骼生理軸線;②螺釘和鋼板之間沒有固定，所以晚期發(fā)生骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)較高［11］。

鎖定鋼板系統(tǒng)通過一系列機(jī)制將螺釘設(shè)計(jì)成與鋼板相鎖定，避免螺釘?shù)幕瑒?dòng)，從而形成一種固定角度的單橫梁構(gòu)造。鎖定鋼板有效解決了解剖鋼板的不足。在生物力學(xué)上，鎖定鋼板系統(tǒng)設(shè)計(jì)成能將負(fù)荷下內(nèi)固定的剪切力轉(zhuǎn)換為螺釘與骨之間的壓力，這種力學(xué)轉(zhuǎn)換有利于骨折的固定，因?yàn)槠べ|(zhì)骨對(duì)抗壓縮負(fù)荷強(qiáng)于剪切負(fù)荷;而且，鎖定螺釘?shù)慕嵌确€(wěn)定性能將所承受應(yīng)力更有效地分散于各個(gè)組件，避免了單個(gè)骨－螺釘界面的應(yīng)力集中，這些方面使得鎖定鋼板系統(tǒng)的總體固定力度等于所有單個(gè)骨螺釘接觸面固定力度的總和［12］。鎖定鋼板系統(tǒng)充當(dāng)了一種內(nèi)置的外固定架角色，但由于鋼板與骨豁和骨折端的近距離接觸提高了固定的強(qiáng)度，使得鎖定螺釘?shù)拈L度顯著短于通常的外固定針，它所達(dá)到的總體穩(wěn)定性取決于施加的負(fù)荷總量和鋼板自身的力學(xué)特征，而其彈性活動(dòng)范圍取決于鋼板長度、鋼板橫斷面積以及置入螺釘?shù)拿芏群椭睆剑?3］。鎖定鋼板具有獨(dú)特的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)為:①為骨骼提供更可靠的固定效果，避免了后期復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn);②鋼板形態(tài)近似于骨骼形態(tài)，減少了鋼板本身對(duì)周圍軟組織的激惹;③手術(shù)創(chuàng)傷小，既縮短了手術(shù)時(shí)間，又保護(hù)了局部組織血供。但是，鎖定鋼板同樣也存在一些不可避免的不足:①鋼板近端為逆行插入，易發(fā)與骨干不平行，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，所以鋼板插入后，應(yīng)在其最近端一孔處先切口約1．0 cm，確定鋼板放置位置理想，使鋼板長軸與胚骨長軸平行，以克氏針臨時(shí)固定;②由于對(duì)干飯端近側(cè)骨干部位的骨折是閉合復(fù)位，如術(shù)中觀察不細(xì)，易發(fā)旋轉(zhuǎn)畸形;③骨質(zhì)疏松癥患者、骨折線向干飯端延伸較遠(yuǎn)的粉碎骨折、關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重是鎖定鋼板的應(yīng)用指征，而對(duì)于簡單骨折，單純使用橋接技術(shù)而骨折端未獲得加壓時(shí)，可導(dǎo)致延遲愈合或不愈合，甚至內(nèi)固定、動(dòng)、斷裂;④螺釘植入前對(duì)骨折線沒有加壓作用，可能增加關(guān)節(jié)面骨折的不愈合率。

本研究認(rèn)為2種鋼板均是治療肱骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的有效方法;解剖鋼板的骨骼支撐性和穩(wěn)定性良好，利于患者早期功能鍛煉;鎖定鋼板內(nèi)固定更加適合于嚴(yán)重粉碎骨折、髁間骨質(zhì)缺損以及患有骨質(zhì)疏松癥者;依照患者實(shí)際情況選擇適合術(shù)式非常關(guān)鍵。

［1］莫令翔，張陽彬．解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折分析［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(26):72－73

［2］許冰，周林軍，譚均，等．股骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折［J］．四川醫(yī)學(xué)，2011，32(4):554－555

［3］蘆曉剛，孟國成．普通鋼板和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效對(duì)比［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(4):369－370

［4］楊利斌，董玉珍，楊素敏．鎖定鋼板在肱骨近端粉碎性骨折中的應(yīng)用［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16(7):97－98

［5］Korner J，Diederichs G，Arzdorf M，et al．A biomechanical evaluation of methods of distal humerus fracture fixation using locking compression plates versus conventional reconstruction plates［J］．J Orthop Trauma，2004，18(5):286 －93

［6］鄧明高，潘杰，譚軍，等．雙側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療中的應(yīng)用［J］．中國老年學(xué)雜志，2011，31(12):2184－2186

［7］余作沖，張康樂，尹望平，等．經(jīng)皮微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床研究［J］．中國臨床醫(yī)學(xué)，2010，17(1):94－95

［8］蒲川成，覃勇志，夏先學(xué)，等．內(nèi)、外側(cè)肱骨遠(yuǎn)端解剖鋼板手術(shù)治療肱骨髁上及髁間粉碎性骨折［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13(21):4111－4113;4158

［9］Schwartz A，Oka R，Odell T，et al．Biomechanical comparison of two different periarticular plating systems for stabilization of complex distal humerus fractures［J］．Clin Biomech，2006，21(6):950 －955

［10］柳惠江，劉搖峰，夏良平．肱骨髁鎖定解剖鋼板治療肱骨髁間粉碎性骨折［J］．臨床骨科雜志，2011，14(1):95－96

［11］周建全，張海林，鄒銳，等．經(jīng)鷹嘴截骨雙鋼板內(nèi)固定治療C3型肱骨遠(yuǎn)端骨折［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(7):1098－1099

［12］賴震，孫俊英，汪強(qiáng)，等．經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折32例［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(12):1038－1039

［13］Huang TL，Chiu FY，Chuang TY，et al．Surgical treatment of acute displaced fractures of adult distal humerus with reconstruction plate［J］．Injury，2004，35(11):1143 －1148