尹 虎，何舉仁

(冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院，河北邢臺(tái)054000)

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一，其在所有骨折中的比例約為1%，在老年人群的骨折中約占8%［1］。復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折多見(jiàn)于高能量創(chuàng)傷的患者，常伴膝關(guān)節(jié)及其周圍組織嚴(yán)重?fù)p傷，傷情復(fù)雜，其診斷與治療一直是創(chuàng)傷骨科的難題［2－3］。目前臨床上對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型常根據(jù)X線確定，但是由于其有限的信息量不能充分反映骨折患者病情的嚴(yán)重程度，一般不能達(dá)到臨床診斷和選擇合理治療方案的要求。本研究選擇本院2008年3月—2010年6月收治的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折患者70例，在行普通X線檢查的同時(shí)應(yīng)用CT三維重建技術(shù)進(jìn)行診斷和治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究70例患者中男38例，女32例;年齡18～58歲，平均34．7歲;左側(cè)40例，右側(cè)30例。按Schatzker分型:Ⅲ型6例，Ⅳ型34例，Ⅴ型25例，Ⅵ型5例。致傷原因:交通傷45例，重物砸傷9例，高處墜落傷16例。該組患者的診斷和治療均由同一組醫(yī)師進(jìn)行。

1.2 檢查方法 患者均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查，采用西門子R200X線機(jī)，膠片采用德國(guó)Agfa膠片。同時(shí)采用飛利浦多層螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描并三維重建，患者平臥于檢查床上，根據(jù)X線提供的信息確定掃描范圍，但要滿足上端包及股骨髁和下端包及平臺(tái)骨折累及范圍的條件。CT檢查結(jié)束后利用三維軟件對(duì)掃描結(jié)果進(jìn)行MPR、SSD和VRT重建，其中MPR選用冠狀位、矢狀位或任意角度連續(xù)層面觀察，SSD和VR可任意旋轉(zhuǎn)多角度對(duì)骨折整體外形結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，隨后選擇能夠最佳顯示骨折情況的圖像進(jìn)行存儲(chǔ)并攝片。

1.3 治療方法

1.3.1 一般處理 所有患者入院后給予石膏制動(dòng)或跟骨牽引，冰袋外敷，抬高患肢，止血和脫水等一般處理，同時(shí)根據(jù)患者狀態(tài)、肢體腫脹程度及X線片或CT結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。待患者病情穩(wěn)定且腫脹消退后行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，一般為傷后7～14 d。

1.3.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，待麻醉完全后大腿根部扎氣囊止血帶。手術(shù)根據(jù)骨折情況選擇切口，逐層分離后暴露骨折端和顯露關(guān)節(jié)面，對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位。若有骨質(zhì)塌陷，給予植骨處理，待復(fù)位滿意后，行鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。對(duì)于內(nèi)固定方法的選擇主要依據(jù)Schatzker分型結(jié)果，其中Ⅲ型和Ⅳ型采用單鋼板法，Ⅴ型和Ⅵ型采用雙鋼板法。內(nèi)固定結(jié)束后，應(yīng)用C臂X線機(jī)檢查復(fù)位及內(nèi)固定滿意后，逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并嚴(yán)重韌帶損傷和骨折損傷患者行石膏外固定28～40 d。

1.4 術(shù)后處理 對(duì)于石膏外固定者于術(shù)后第2天開(kāi)始鍛煉，主要為足踝關(guān)節(jié)和股四頭肌等長(zhǎng)主動(dòng)收縮，待去除外固定后行主動(dòng)功能恢復(fù)性鍛煉;未行石膏固定者，術(shù)后第2天開(kāi)始鍛煉，主要為膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，約40 d后開(kāi)始扶拐行走，但患肢應(yīng)避免負(fù)重，于90 d后開(kāi)始逐漸負(fù)重。

1.5 觀測(cè)指標(biāo) 對(duì)每例患者在X線和CT檢查結(jié)果顯示的脛骨平臺(tái)骨折部位、骨折粉碎程度、骨折移位情況和骨缺損程度等方面行滿意度評(píng)分并比較，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考王建榮［4］報(bào)道的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①骨折未顯示、顯示不清晰和顯示清晰者分別計(jì)為0，1，2分;②骨折粉碎程度無(wú)法顯示、模糊顯示和清晰顯示者分別計(jì)0，1，2分;③骨折移位情況無(wú)顯示、顯示不清晰和清晰顯示者分別計(jì)0，1，2分;④骨折缺損未顯示、顯示模糊和顯示清晰者分別計(jì)0，1，2分。其中滿意2分，中等1分，差0分。同時(shí)分別對(duì)X線片和CT檢查中脛骨平臺(tái)骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷的病例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)一般情況 本研究中行單鋼板法內(nèi)固定40例，行雙鋼板法內(nèi)固定30例?；颊呤中g(shù)時(shí)間為(100±20)min，出血量為(451．2 ±97．8)mL，術(shù)后引流量為(56 ±12)mL。術(shù)后均無(wú)骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈血栓發(fā)生;其中2例患者出現(xiàn)膝內(nèi)翻畸形;1例患者術(shù)前皮膚軟組織條件差，術(shù)后切口不愈合，行內(nèi)固定取出，改行外固定治療;3例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面塌陷，考慮為術(shù)中植骨不充分，重新植入充分的異體骨后并發(fā)癥消除;2例關(guān)節(jié)僵硬，考慮為損傷嚴(yán)重、制動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)所致。骨折Ⅰ期愈合69例;延期愈合1例，于傷后9個(gè)月更換內(nèi)固定治療，術(shù)后10個(gè)月后順利愈合。

2.2 隨訪 所有患者得到隨訪，時(shí)間20～48個(gè)月，平均30．4個(gè)月。在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面是否塌陷、骨折位置、骨折粉碎程度、骨折移位程度等方面CT掃描并三維重建效果均優(yōu)于X線，見(jiàn)表1。CT有助于發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍隱匿性損傷。

表1 X線片、CT對(duì)脛骨平臺(tái)骨折顯示滿意度評(píng)分(±s，分)

表1 X線片、CT對(duì)脛骨平臺(tái)骨折顯示滿意度評(píng)分(±s，分)

注:①與 X 線片比較，P ＜0．05。

方法 骨折部位 骨折粉碎程度 骨折移位情況 骨缺損程度X線片1．02 ±0．40 0．91 ±0．41 1．22 ±0．38 0．48 ±0．55 CT 1．92 ±0．48① 1．82 ±0．56① 1．92 ±0．48① 1．65 ±0．78①

3 討 論

X 線平片操作簡(jiǎn)便快捷，且能在最短的時(shí)間內(nèi)獲得患側(cè)脛骨平臺(tái)的正側(cè)位X線片，可為快速診斷脛骨平臺(tái)骨折提供第一手資料［5］。Schatzker分型的主要依據(jù)就是X線平片表現(xiàn)。另外臨床上常用的脛骨平臺(tái)分型如AO分型、OTA分型和Moore分型等也是以X線檢查為參考依據(jù)的。但X線平片不能準(zhǔn)確反映軟組織的損傷情況，同時(shí)存在較高的偽影發(fā)生概率，不但可影響臨床醫(yī)生對(duì)脛骨平臺(tái)骨折臨床診斷的準(zhǔn)確性，且容易造成漏診和誤診。另外X線檢查所呈現(xiàn)的圖片是二維的，而復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折需三維的圖像才能清楚顯示，所以應(yīng)用二維的X線平片觀察存在誤差和難度，有研究顯示應(yīng)用X線平片診斷骨折的成功率為66%［6］。關(guān)節(jié)面的塌陷程度和位置對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)方案的選擇起至關(guān)重要的作用，但X線對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷程度和位置的判斷只能停留在懷疑的層面，其不能對(duì)關(guān)節(jié)面的塌陷部位和程度進(jìn)行判斷，這一問(wèn)題是X線片診斷脛骨平臺(tái)骨折最大弊端［7］。

近年來(lái)，高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折發(fā)病率逐漸增加，而這一類損傷患者具有軟組織條件差、骨折粉碎且伴有脛骨結(jié)節(jié)、脛骨髁和交叉韌帶損傷等特點(diǎn)。對(duì)于高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，在行內(nèi)固定術(shù)之前需進(jìn)行系統(tǒng)術(shù)前評(píng)估，包括骨折粉碎程度和關(guān)節(jié)面塌陷程度等方面，因此單一應(yīng)用X線檢查對(duì)復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的臨床診斷和選擇合理手術(shù)及治療方案是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的［8］。

目前以CT檢查為常規(guī)輔助檢查手段診斷脛骨平臺(tái)骨折已逐漸應(yīng)用于臨床。對(duì)于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折，骨折部位位于脛骨平臺(tái)后部的，由于其弓狀前凹的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致X線平片檢查不能顯示該盲區(qū)，而CT檢查的顯影為橫斷面，可以十分清楚地顯示整個(gè)關(guān)節(jié)的骨折情況、骨折粉碎程度和關(guān)節(jié)面塌陷程度等。由此可見(jiàn)，CT檢查與X線相比較可更精確顯示骨折情況，為臨床醫(yī)生判斷骨折分型和選擇合理手術(shù)計(jì)劃及治療方案提供客觀依據(jù)。與普通CT相比，螺旋CT具有非常強(qiáng)大的后處理功能，其可通過(guò)三維重建和多平面重建技術(shù)并結(jié)合原始二維CT橫切面圖像對(duì)骨折進(jìn)行分型，大幅度提高了骨折分型臨床診斷的正確率［9］。螺旋CT三維重建圖像可以明確顯示脛骨平臺(tái)骨折的位置、骨折線走向、骨折塊的體積、形狀及移位方向和塌陷程度等情況，對(duì)于脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折情況的顯示也顯著優(yōu)于X線和普通CT檢查。

本研究顯示，CT在顯示脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面是否塌陷、脛骨平臺(tái)骨折位置、骨折粉碎程度、骨折移位程度方面都較X線片滿意。因此，CT三維重建技術(shù)作為一種較新的影像學(xué)技術(shù)，將在復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折中有著良好的應(yīng)用前景，結(jié)合X線平片和普通CT檢查更有助于復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的精確診斷和合理治療方案的確定。

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