劉 康，盧宏濤，張曉越，王建峰，楊維新

(甘肅省慶陽市人民醫(yī)院，甘肅慶陽745000)

減壓、融合、內(nèi)固定是腰椎退變性疾病治療的基本原則，雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)是常用方法［1－2］。近幾年亦有報(bào)道采用單側(cè)椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾病取得良好效果。我院骨科2009年5月—2013年5月分別應(yīng)用2種固定術(shù)對(duì)經(jīng)后路減壓椎間融合植骨后78例腰椎退變性疾病患者進(jìn)行治療并觀察療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取上述時(shí)期于我院骨科住院治療的78例腰椎退行性變患者，均具有典型腰部不同程度的疼痛、一側(cè)放射性下肢疼痛或伴感覺異常;影像學(xué)資料診斷支持腰椎退變性疾病;藥物治療半年以上，未緩解甚至加重;無明顯骨質(zhì)疏松;前屈－后伸動(dòng)力位腰椎X線片提示合并椎間不穩(wěn)因素，或出現(xiàn)矢狀面位移角度變化大于10°或≥4 mm。排除存在感染、未糾正的凝血障礙、酸堿平衡紊亂者;合并不耐受手術(shù)的嚴(yán)重心、肺、腎等系統(tǒng)疾病者;重度中央型腰椎間盤突出者;神經(jīng)根雙側(cè)受壓需要減壓者;椎體前方形成骨橋者;有廣泛后路椎板切除減壓術(shù)史者;僅需單純髓核摘除者;合并脊柱畸形、結(jié)核、腫瘤等其他脊柱疾患者。其中男51例，女27例;年齡39～72(52．8±10．3)歲。按手術(shù)方式將其隨機(jī)分為觀察組39例和對(duì)照組39例，2組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、BMI、病程及腰椎退行性變類型比較具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)操作 手術(shù)患者均采用全麻，俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾。對(duì)照組使用雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù);觀察組使用單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)。單側(cè)椎弓根螺釘固定方法:取后正中切口，依次切開皮膚、皮下、淺筋膜、深筋膜，剝離患側(cè)豎脊肌，暴露椎板及關(guān)節(jié)突，經(jīng)C臂透視定位，并置入2枚單側(cè)椎弓根釘后，切除部分關(guān)節(jié)突行開窗減壓，顯露突出的硬膜囊、椎間盤和神經(jīng)根，對(duì)神經(jīng)根管狹窄者充分減壓，并徹底清除突出的椎間盤，處理軟骨終板，置入融合器;連接單側(cè)釘棒，最后加壓固定、置負(fù)壓引流并逐層縫合切口，手術(shù)全程使用雙極電凝充分止血。雙側(cè)固定重復(fù)上述步驟，在兩側(cè)按標(biāo)準(zhǔn)方法各置入2枚椎弓根螺釘，最后加壓固定，沖洗并引流。

表1 2組一般資料比較

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及脫水劑，引流管留置24～48 h，24 h后在床上行雙下肢直腿抬高鍛煉，2組均于1周后可帶腰圍下床活動(dòng)，2個(gè)月內(nèi)避免腰部負(fù)重及過度活動(dòng)，2個(gè)月后開始鍛煉腰背肌功能。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)前疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分、功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、融合率、術(shù)后引流液量、住院費(fèi)用及并發(fā)癥情況;并于6個(gè)月后行過屈、過伸位腰椎X線檢查，術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月隨訪時(shí)再次進(jìn)行VAS、JOA及 ODI評(píng)分，并復(fù)查正側(cè)位腰椎X線片和病變節(jié)段的CT檢查。

1.5 椎間融合標(biāo)準(zhǔn) 融合器內(nèi)無透亮線和移位并有骨小梁通過其前方;椎體終板與融合器間無透亮線且有骨小梁通過;融合節(jié)段椎體經(jīng)過屈過伸位X線片提示無相對(duì)移位，且終板角度變化不大于 5°［3］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組或配對(duì)資料t檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量及住院費(fèi)用比較均有顯著性差異(P均＜0.05);2組融合率、并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P均＞0．05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(n=39)

2.2 2組手術(shù)前后功能評(píng)分比較 手術(shù)前2組VAS、JOA和ODI評(píng)分無顯著性差異(P均＞0．05)，末次隨訪時(shí)2組上述指標(biāo)均較手術(shù)前明顯改善，但2組比較無顯著性差異(P均＞0．05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后功能評(píng)分比較(±s，分)

表3 2組手術(shù)前后功能評(píng)分比較(±s，分)

組別 n VAS 評(píng)分術(shù)前 末次隨訪t P JOA 評(píng)分術(shù)前 末次隨訪t P ODI 評(píng)分術(shù)前 末次隨訪t P觀察組 39 9．25 ±1．27 4．39 ±0．36 11．385 ＜0．05 13．4 ±2．3 25．9 ±5．1 15．025 ＜0．05 73．24 ±2．53 15．6 ±2．14 17．306 ＜0．05對(duì)照組 39 9．18 ±1．25 4．28 ±0．35 12．042 ＜0．05 13．2 ±2．4 26．4 ±4．8 16．034 ＜0．05 73．252 ±2．74 16．3 ±2．87 17．892 ＜0．05 t 1．038 3．582 0．893 3．582 1．385 3．012 P ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

3 討 論

腰椎退變性疾病是導(dǎo)致中老年人腰腿痛的病因之一，雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎退變性疾病有重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)正常脊柱序列和緩解腰痛明顯的優(yōu)勢(shì)，自20世紀(jì)80年代來在臨床應(yīng)用廣泛，但近來發(fā)現(xiàn)其存在加速臨近節(jié)段退變、應(yīng)力遮擋、增加手術(shù)創(chuàng)傷和出血量及神經(jīng)損害等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的弊端［4］。因此有學(xué)者轉(zhuǎn)而研究單側(cè)椎弓根螺釘固定治療腰椎退變性疾病療效。Kabins等報(bào)道了治療L4、L5節(jié)段退變性疾病采用單側(cè)椎弓根固定結(jié)合自體骨行后外側(cè)融合取得了與雙側(cè)椎弓根螺釘固定相同的效果［5］。此后國內(nèi)學(xué)者也有相關(guān)報(bào)道，項(xiàng)良碧等［6］發(fā)現(xiàn)單側(cè)內(nèi)固定單枚融合器手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥與雙側(cè)固定雙枚融合器療效相當(dāng)，且創(chuàng)傷小。

本研究選擇單雙側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)治療腰椎退變性疾病，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨訪中2組均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、移位及斷裂，融合率分別為95%，97%，末次隨訪時(shí)的VAS、JOA和ODI評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，提示單側(cè)椎弓根螺釘固定方式能取得和雙側(cè)固定相當(dāng)?shù)寞熜?，這與毛路等［7］的研究一致。但2組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液量及住院費(fèi)用比較觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，表明在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)由于僅需剝離一側(cè)椎旁肌，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量和手術(shù)創(chuàng)傷，利于術(shù)后較快恢復(fù)，同時(shí)所用螺釘數(shù)僅為雙側(cè)固定的1/2，降低近50%內(nèi)固定耗材費(fèi)用，因此更簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)且創(chuàng)傷小，與劉濤等［8］的報(bào)道相符。

此外，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證前提下，2種椎弓根螺釘固定均能取得相當(dāng)療效，且單側(cè)椎弓根固定相對(duì)更簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)且創(chuàng)傷小，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。

［1］夏才偉，王生介，厲曉龍，等．單雙側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定結(jié)合椎間融合術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥初期療效比較［J］．脊柱外科雜志，2011，9(2):6 －68

［2］Tan Jiang-wei，Shen Bing-hua，Du Wei，et al．Bone cement enhanced pedicle screw fixation combined with vertebroplasty for elderly patients with malignant spinal tumors［J］．Chinese Medical Journal，2013，126(13):2495 －2498

［3］胡振輝，朱科軍．椎弓根螺釘內(nèi)固定加椎體間植骨治療退變性腰椎不穩(wěn)癥［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(4):558－559

［4］陳志明，馬華松，趙杰，等．腰椎單側(cè)椎弓根螺釘固定的三維有限元分析［J］．中國脊柱脊髓雜志，2010，20(8):684－688

［5］Jia Yu-hua，Sun Peng-fei．Preliminary evaluation of posterior dynamic lumbar stabilization in lumbar degenerative disease in Chinese patients［J］．Clinical Efficacy and Safety Analysis，2012，125(2):253－256

［6］項(xiàng)良碧，李新志，周宏斌，等．單枚cage和單枚cage加單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出并腰椎不穩(wěn)癥［J］．中國脊柱脊髓雜志，2010，19(6):457 －461

［7］毛路，楊惠林，王根林．單雙側(cè)椎弓根螺釘椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的療效比較［J］．中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6(2):328－332

［8］劉濤、李長(zhǎng)青，周躍，等．微創(chuàng)單側(cè)椎弓根螺釘固定、椎間融合治療腰椎疾患所致腰痛的臨床觀察［J］．中國脊柱脊髓雜志，2010，20(3):224 －227