戴旭輝，余曉梅，梅 芳，劉元鋒

(湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北武漢430022)

頸動(dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈硬化的一部分，是引發(fā)腦梗死最常見(jiàn)的病因之一。頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)、頸動(dòng)脈斑塊積分及頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且被認(rèn)為是預(yù)測(cè)卒中發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素［1］。筆者采用頸動(dòng)脈超聲觀察了腦梗死患者的頸動(dòng)脈硬化情況，探討其與中醫(yī)證型之間的關(guān)系，以為臨床提供客觀依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年7月—2013年6月住院的腦梗死患者153例，男96例，女57例;年齡41～78歲，平均71歲。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007年版《中國(guó)腦血管疾病防治指南2005》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［3］;中醫(yī)證型分為風(fēng)痰火亢型29例，風(fēng)痰瘀阻型35例，氣虛血瘀型32例，痰熱腑實(shí)型33例，陰虛陽(yáng)亢型24例。

1.2 檢查方法 使用IU－22和GE－V7彩超檢查儀(探頭頻率4～10 MHz)，患者取仰臥位，頭略后仰，暴露頸部，頭偏向檢查對(duì)側(cè)，觀察頸總動(dòng)脈及分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈有無(wú)斑塊及動(dòng)脈有無(wú)狹窄和閉塞，測(cè)量頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)，探頭位于頸動(dòng)脈分叉部下1 cm測(cè)量，測(cè)量管腔內(nèi)膜表面至中外膜層交界處間的距離［4］，左右各測(cè)量3次，測(cè)量值的平均值即為頸總動(dòng)脈IMT。頸動(dòng)脈硬化斑塊形成判定標(biāo)準(zhǔn):IMT＜1．0 mm為正常，1．0 mm≤IMT＜1．5 mm為內(nèi)中膜增厚，IMT＞1．5 mm為動(dòng)脈硬化斑塊形成。斑塊穩(wěn)定性判斷:表面光滑，內(nèi)膜完整，內(nèi)部為強(qiáng)回聲或均勻中等回聲(包括纖維斑、硬斑)為穩(wěn)定性斑塊;表面不光滑，內(nèi)膜不完整，內(nèi)部回聲不均句或低到無(wú)回聲(包括軟斑、潰瘍斑)為不穩(wěn)定性斑塊［5］。如有斑塊，測(cè)量斑塊并計(jì)算頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積分(Crouse積分)，采用半定量法進(jìn)行積分，積分范圍為0～4分。沒(méi)有斑塊者積0分;只有1處斑塊并且斑塊厚度≤2 mm者積1分;2處有斑塊但2處斑塊厚度均≤2 mm，或者1處有斑塊而斑塊厚度＞2 mm均積2分;2處有斑塊至少1處斑塊厚度＞2 mm均積3分;2處有斑塊且斑塊厚度均＞2 mm均積4分。兩側(cè)頸動(dòng)脈斑塊積分之和為該例患者斑塊總積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死中醫(yī)證型與IMT和Crouse積分的關(guān)系 腦梗死中醫(yī)證型中，風(fēng)痰瘀阻型的IMT和Crouse積分與其他證型比較明顯升高(P均＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 腦梗死中醫(yī)證型與IMT和Crouse積分的關(guān)系(±s)

表1 腦梗死中醫(yī)證型與IMT和Crouse積分的關(guān)系(±s)

注:①與風(fēng)痰瘀阻型比較，P＜0．05。

證型 n IMT/mm Crouse積分/分風(fēng)痰火亢型 29 0．083±0．020① 5．23±2．21①風(fēng)痰瘀阻型 35 0．098 ±0．021 6．18 ±2．30氣虛血瘀型 32 0．086±0．017① 5．04±2．13①痰熱腑實(shí)型 33 0．087±0．020① 5．34±2．31①陰虛陽(yáng)亢型 24 0．081±0．015① 4．57±1．87①

2.2 不同頸動(dòng)脈斑塊類(lèi)型的腦梗死中醫(yī)證型分布 腦梗死患者無(wú)頸動(dòng)脈斑塊組以陰虛陽(yáng)亢為最主要證型，其次為痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀型;腦梗死患者合并頸動(dòng)脈斑塊，穩(wěn)定斑塊組以風(fēng)痰瘀阻和風(fēng)痰火亢為最主要證型，其次為痰熱腑實(shí)、氣虛血瘀證;不穩(wěn)定斑塊組以風(fēng)痰瘀阻為最主要證型，其次為風(fēng)痰火亢、氣虛血瘀型。見(jiàn)表2。

表2 不同頸動(dòng)脈斑塊類(lèi)型腦梗死中醫(yī)證型分布 例(%)

2.3 斑塊檢出率 風(fēng)痰火亢、風(fēng)痰瘀阻型斑塊檢出率高，分別為82．8%和82．7%，陰虛陽(yáng)亢型斑塊檢出率最低(25.9%)。與陰虛陽(yáng)亢型比較，風(fēng)痰火亢、風(fēng)痰瘀阻、氣虛血瘀、痰熱腑實(shí)型斑塊檢出率均增高(P均＜0．05)。

3 討 論

本研究153例腦梗死患者中頸動(dòng)脈穩(wěn)定型斑塊占72例，不穩(wěn)定型斑塊23例，頸動(dòng)脈無(wú)斑塊58例。不穩(wěn)定斑塊的超聲表現(xiàn)為表面不光滑，內(nèi)膜不完整，內(nèi)部回聲不均勻或低到無(wú)回聲(包括軟斑、潰瘍斑)，不穩(wěn)定斑塊例數(shù)比例低，可能與亞洲人缺血性腦血管疾病的責(zé)任血管多為顱內(nèi)動(dòng)脈硬化所致有關(guān)。缺血性腦血管病的發(fā)病可由顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈血管病引起，特別是動(dòng)脈粥樣斑塊脫落形成栓子，造成遠(yuǎn)端小動(dòng)脈栓塞，越來(lái)越引起臨床的關(guān)注，是腦梗死疾病發(fā)生的高危因素。腦梗死中醫(yī)辨證分型主要分為風(fēng)痰火亢、風(fēng)痰瘀阻、氣虛血瘀、痰熱腑實(shí)、陰虛陽(yáng)亢5型，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為風(fēng)痰瘀阻是腦梗死的主要病機(jī)之一，從痰從瘀論治療也是中醫(yī)臨床治療腦梗死的重要原則。本研究結(jié)果顯示，風(fēng)痰瘀阻型腦梗死患者IMT及Crouse積分均明顯高于其他各型，提示風(fēng)痰瘀阻型在腦梗死發(fā)病中有相關(guān)的病理基礎(chǔ)。腦梗死痰瘀證與血管壁損害、血液流變學(xué)異常及血流動(dòng)力學(xué)改變等密切相關(guān)［6］。中醫(yī)認(rèn)為不論腦脈瘀阻或溢出脈外之血均屬瘀血;對(duì)已無(wú)生機(jī)瘀血，應(yīng)盡早祛除，減少病變范圍，縮小病灶，臨床研究均表明，腦梗死疾病盡早應(yīng)用活血化瘀治療，促進(jìn)病灶盡早吸收和減少病殘程度的作用。

中醫(yī)認(rèn)為動(dòng)脈硬化其發(fā)病機(jī)制為氣、血、津液紊亂，臟腑功能失調(diào)而形成痰證、瘀證等，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證［7］。周仲瑛教授認(rèn)為肝腎虧虛，聚濕化痰，脂濁內(nèi)生，血滯為瘀，久延痰凝、血瘀，痰瘀互結(jié)，壅塞脈道，脈絡(luò)受損，脈道痹阻不暢，而成動(dòng)脈硬化，再發(fā)展到肝陽(yáng)化火生風(fēng)夾痰瘀上擾清空，而致發(fā)生中風(fēng)，表明風(fēng)痰瘀阻型是整個(gè)疾病的重要病理因素［8］。痰瘀郁久，相互影響，相兼為患;痰瘀既可無(wú)處不到，又可兼夾他邪為患。楊立［9］研究認(rèn)為血瘀證和痰證在中風(fēng)患者證候分布中占有重要地位，是中風(fēng)病的兩大主要病理因素;瘀血證和痰證常相兼為患，痰瘀互結(jié)是中風(fēng)病的基本病機(jī)，并貫穿疾病的始終。本研究顯示，穩(wěn)定斑塊組以風(fēng)痰瘀阻和風(fēng)痰火亢為最主要證型，不穩(wěn)定斑塊組以風(fēng)痰瘀阻為最主要證型，風(fēng)痰火亢、風(fēng)痰瘀阻斑塊檢出率高。

中風(fēng)之發(fā)生，病在腦，根于肝腎，主要病理因素為火、風(fēng)、痰、瘀，以肝腎陰虛為其根本。而動(dòng)脈硬化的病理因素“痰、瘀”與腦梗死的病理因素“風(fēng)、火、痰、瘀”有著密切的相關(guān)性，動(dòng)脈硬化是腦梗死的主要危險(xiǎn)因素。從中醫(yī)理論看痰和瘀俱是臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，痰瘀郁久，相兼為患，則血液稠濁;痰瘀既可無(wú)處不到，又可兼夾他邪為患，使中風(fēng)病理變化更加復(fù)雜多變，痰濁瘀血互結(jié)是中風(fēng)病的病理基礎(chǔ)。

筆者通過(guò)對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈斑塊不同中醫(yī)證型的研究，認(rèn)為可利用中醫(yī)藥全面調(diào)節(jié)功能，以化痰祛瘀為重點(diǎn)，對(duì)臨床提供有價(jià)值的診斷和治療依據(jù)，防病于未然，以降低心腦血管病的發(fā)病率。

［1］徐秋，鐘紅菊．2型糖尿病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的臨床分析［J］．重慶醫(yī)學(xué) 2010，39(14):1888－1889

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［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組．中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)［J］．北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19(1):55－56

［4］周永昌．超聲醫(yī)學(xué)［M］．5版．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:564

［5］蔣荷娟．彩超對(duì)頸總動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與腦梗死相關(guān)性研究［J］．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志2011，27(2):179－181

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［8］王敬卿．高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死的相關(guān)性——周仲瑛教授老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想探討［J］．中國(guó)醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2004，19(11):6

［9］楊立．1418例中風(fēng)患者痰瘀證候分布和演變規(guī)律探析［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2004，31(6):17 －19