孫立光，歐陽慧，郝 釗

(解放軍第425醫(yī)院，海南三亞572000)

四肢骨折是骨科最為常見的疾病之一，無論采用手法復位、小夾板外固定或石膏外固定，還是采用手術切開復位內(nèi)固定，患者受傷部位均可能出現(xiàn)軟組織水腫、充血等表現(xiàn)，進而出現(xiàn)局部腫脹、疼痛感，導致肢體活動障礙，生活質量受到嚴重影響。此時，如果不能及時正確糾正，可能引起局部血液循環(huán)障礙，導致骨痂生長緩慢，減慢骨折愈合時間，甚至出現(xiàn)深靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥［1］。因此，在不斷改進骨折治療技術的同時，采用合適的藥物進行輔助治療以促進骨折愈合、防止各種并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為重要。目前臨床上促進骨折愈合的藥物種類繁多，療效和毒性反應不一［2－3］，給臨床選擇用藥帶來一定困擾。我院對四肢骨折擇期手術的患者采用骨瓜提取物注射液進行輔助治療，以觀察該藥對術后局部腫脹、疼痛、骨折愈合、功能恢復的作用以及相關毒性反應，以期為臨床用藥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年10月—2013年10月我院骨科收治的四肢骨折患者153例，均行擇期手術，且術后有肢體腫脹、疼痛感。男89例，女64例;年齡18～75(35．65±6．85)歲;受傷至手術時間(26．84±2．55)h;骨折位于上肢骨56例(尺橈骨骨折32例，肱骨骨折24例)，下肢骨97例(脛腓骨骨折43例，股骨骨折35例，髕骨骨折12例，踝部骨折7例);致傷原因為車禍傷63例，摔傷42例，墜落傷35例，砸傷13例。排除標準:開放骨折以及伴有神經(jīng)和/或血管損傷者;伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病以及多系統(tǒng)損傷者;近期使用過激素治療者。按照入院順序對153例患者進行編號，隨機分為治療組77例和對照組76例，2組患者性別、年齡、受傷至手術時間、骨折部位、致傷原因等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析顯示可比性良好。

1.2 方法 患者均采用全麻或硬膜外麻醉，行切開復位內(nèi)固定術，并給予常規(guī)對癥治療及抗感染處理，同時給予肢體功能鍛煉的相關指導。治療組在此基礎上加用骨瓜提取物注射液50 mg+生理鹽水250 mL或5%葡萄糖溶液250 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療20 d;對照組不加用任何促進骨折愈合的藥物。2組患者均不使用其他輔助止痛藥，術后用藥過程中出現(xiàn)嚴重發(fā)熱、皮疹等不可耐受的不良反應需終止用藥者予以剔除，治療及隨訪期間未經(jīng)醫(yī)生同意自行解除外固定者，或出院后未按時復診者也予以剔除。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度 治療前及治療3 d后，采用視覺模擬評分法(VAS)對患者肢體疼痛程度進行評價，無疼痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～7分，劇烈疼痛8～10分。

1.3.2 腫脹程度 治療前及治療7 d后，分別評價2組患者肢體腫脹程度。正常:肢體皮膚無腫脹，有皮紋存在;Ⅰ級:肢體皮膚較正常皮膚腫脹，但皮紋尚存在;Ⅱ級:肢體皮膚腫脹明顯，皮紋消失，但未發(fā)現(xiàn)張力性水皰;Ⅲ級:肢體皮膚腫脹明顯，皮溫升高，皮膚變硬且緊，皮紋消失，出現(xiàn)張力性水皰，但未發(fā)現(xiàn)骨筋膜室綜合征。

1.3.3 骨折愈合時間 出院后進行隨訪，統(tǒng)計2組患者骨折愈合時間。臨床骨折愈合判斷標準:局部活動無異常;無局部壓痛及縱向叩擊痛;術后14 d、21 d、28 d、2個月、3個月時 X射線復查結果顯示骨折線模糊，并有連續(xù)骨痂通過;外固定解除后上肢可平舉1 kg的重物，并維持1 min，下肢可徒步連續(xù)3 min且≥30步;連續(xù)2周骨折處不變形。骨折愈合日期以觀察的第1天為準。

1.3.4 功能恢復情況 優(yōu):骨折愈合，受傷部位關節(jié)活動范圍基本正常，工作及生活基本恢復正常;良:骨折愈合，受傷部位關節(jié)活動范圍受限程度＜30°，僅可進行輕度工作和生活;可:骨折愈合，受傷部位關節(jié)活動范圍受限程度≥30°，工作受到影響，但生活可以自理;差:骨折愈合，但上肢旋轉受限或不能持重物，下肢關節(jié)疼痛或不能負重步行。以優(yōu)+良+可計為總有效。

1.3.5 不良反應 統(tǒng)計2組患者在治療期間出現(xiàn)的感染及藥物相關性不良反應，并給予相應治療。

1.4 統(tǒng)計學方法 研究中所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2007及SPSS 13．0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 疼痛程度 治療前2組VAS評分比較無顯著性差異(P＞0.05)，治療3 d后均較治療前顯著下降(P均＜0．01)，且治療組顯著低于對照組(P＜0．01)，下降幅度更為顯著(P＜0.01)。見表1。

表1 2組治療前后VAS評分比較(±s，分)

表1 2組治療前后VAS評分比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0．01;②與對照組比較，P ＜0．01。

組別 n 治療前 治療3 d后 下降值治療組 77 4．65 ±2．40 1．56 ±0．89①② 3．01 ±1．55②對照組 76 4．74 ±2．54 2．86 ±1．12①1．95 ±0．97

2.2 腫脹程度 治療前2組肢體腫脹程度比較無顯著性差異(P＞0．05)。治療7 d后治療組腫脹消失率顯著高于對照組(P＜0．01);且治療組無Ⅲ級腫脹者，與對照組比較有顯著性差異(P＜0．05)。見表2。

表2 2組治療前后腫脹程度比較 例(%)

2.3 骨折愈合時間 治療組各骨折部位的愈合時間均顯著短于對照組(P均＜0．01)。見表3。

表3 2組骨折愈合時間(±s，周)

表3 2組骨折愈合時間(±s，周)

注:①與對照組比較，P ＜0．01。

組別 n 上肢骨骨折愈合時間尺橈骨(n=32) 肱骨(n=24)下肢骨骨折愈合時間脛腓骨(n=43) 股骨(n=35) 髕骨(n=12) 踝部(n=7)治療組 77 13．46 ±1．56① 13．25 ±1．47① 14．58 ±1．24① 14．26 ±1．14① 13．88 ±1．95① 14．01 ±2．05①對照組 76 17．50 ±1．75 17．89 ±2．14 17．66 ±2．79 16．98 ±2．38 16．97 ±2．04 17．53 ±1．98

2.4 功能恢復情況 治療組功能恢復優(yōu)良率及總有效率均顯著高于對照組(P＜0．01和0．05)。見表4。

表4 2組功能恢復情況 例(%)

2.5 不良反應 2組治療期間均未發(fā)現(xiàn)明顯藥物相關性不良反應。治療組發(fā)生術后感染1例(1%)，對照組發(fā)生8例(11%)，治療組術后感染發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0．05)。

3 討 論

骨折愈合涉及生物學、組織學、生物力學等多個學科，它是一個復雜的動態(tài)過程，包括骨組織再生、組織形態(tài)及功能恢復等多個進程，通常需要1～3個月的時間，主要依靠骨誘導多肽類生物因子的局部調節(jié)、鈣磷代謝的激素調節(jié)等過程。在骨折愈合過程中，骨誘導多肽類生物因子具有調節(jié)細胞分裂、誘導、趨化以及溶骨活性等多重作用［4－6］，主要包括可誘導血管周圍間質細胞向軟骨細胞及成骨細胞轉化的骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)，以及在BMP誘導新骨形成過程中具有重要作用的轉化生長因子 －β(TGF－β)以及成纖維生長因子(FGF)。其中，BMP是一種低分子量的酸性糖蛋白，除促進骨痂形成和骨折愈合外，還可調節(jié)細胞外基質的成分，更好地誘導新骨生成;TGF－β為蛋白多肽，功能較多，可雙重調節(jié)成骨細胞及成軟骨細胞的平衡(促進分化與降低分化兩個方面)，還可與細胞外基質以及其他多種分化調節(jié)生長因子聯(lián)合參與調節(jié)細胞分化的過程，同時可刺激成纖維細胞外基質的合成;FGF則是一種肝素黏合多肽，起到促進骨膠原蛋白合成等作用，還可提高骨鈣素的含量。這些細胞因子通過相互協(xié)調作用加快新骨形成的過程，使骨組織的成熟度更高。因此，四肢骨折術后適當應用增強骨代謝的活性肽類藥物可促進骨組織生長，縮短骨折愈合時間。

四肢骨折后以及手術后受傷部位疼痛是不可避免的，一般情況下，術后30% ～75%的患者疼痛明顯［7］，多數(shù)患者因懼怕疼痛而減少活動量甚至不活動，這嚴重影響了工作及生活，另一方面由于受傷部位血液循環(huán)不佳，還極易導致或加重肢體腫脹程度，甚至出現(xiàn)嚴重的軟組織粘連，從而使患者在活動時的疼痛感加劇，關節(jié)活動受限，若不及時治療，可能會演變?yōu)槁蕴弁?，影響預后，老年患者還可能引發(fā)失用性骨質疏松。因此，四肢骨折術后鎮(zhèn)痛、消腫、抗炎等治療必不可少，也是促進骨折愈合的輔助手段。

骨瓜提取物注射液由豬四肢骨(新鮮或冷凍)與甜瓜的干燥成熟種子經(jīng)現(xiàn)代特殊工藝提取而制成，是一種滅菌水溶液，該藥品含有BMP、TGF－β、FGF等骨誘導多肽類生物因子，以及甜瓜籽提取物、游離氨基酸、鈣離子、磷離子等多種骨代謝活性肽類物質［8］。其中甜瓜籽提取物則可降低毛細血管通透性，控制炎性滲出，還可降低血液黏度，改善局部血液循環(huán)，有效恢復受傷部位局部血流障礙，解除骨痂形成過程中的血供不足狀態(tài)，還可抑制前列腺素的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。另外，該物質與BMP、TGF－β、FGF等因子可共同促進骨折早期愈合中骨源性生長因子的合成與釋放，從而為骨折愈合奠定基礎;游離氨基酸則可增加影響骨形成及骨吸收的骨源性生長因子的合成原料，進一步提高其合成與釋放的數(shù)量，加快骨折愈合;鈣、磷離子可促進體內(nèi)鈣磷代謝過程，增加骨鈣沉積，提高骨容量，誘導新骨形成，與其他活性物質一起提高骨折愈合速度，改善預后［9－10］。

本研究結果顯示，治療3 d后治療組VAS評分下降幅度顯著大于對照組;治療7 d后，治療組腫脹消失率顯著高于對照組。說明骨瓜提取物注射液可有效改善受傷部位的血液循環(huán)，緩解疼痛感，使患者關節(jié)活動受限程度降低，有利于肢體腫脹的消失。另外，治療組患者上肢骨及下肢骨各骨折部位的愈合時間均顯著短于對照組，功能恢復優(yōu)良率及總有效率也顯著高于對照組，2組均未發(fā)現(xiàn)明顯藥物相關性不良反應，且治療組術后感染發(fā)生率顯著低于對照組。分析可知，一方面骨瓜提取物注射液中的骨誘導多肽類生物因子具有調節(jié)骨代謝、刺激成骨細胞活性、誘導新骨形成的作用;另一方面甜瓜籽提取物、游離氨基酸以及鈣磷等多種生物物質共同發(fā)揮了促進骨源性生長因子合成、抗炎、鎮(zhèn)痛、維持骨容量等作用。

綜上所述，骨瓜提取物注射液具有促進骨折愈合、抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫等多重作用，四肢骨折患者術后靜脈應用該藥可明顯加快局部疼痛、腫脹的消退，縮短骨折愈合時間，有利于肢體功能的恢復，還可降低術后感染發(fā)生率，且安全性較好，臨床療效滿意。

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