王 輝，李建霞，尹英杰(．河北省滄州市南大港醫(yī)院，河北滄州0603;．河北省南皮縣人民醫(yī)院，河北南皮06500)

隨著人口老齡化、飲食結構的改變，心血管疾病逐漸增多，血管性癡呆(VD)的發(fā)病率也顯著增加。VD是目前唯一可以進行有效防治的癡呆，但目前針對VD患者的治療尚在研究中。祖國醫(yī)學認為VD屬“癡呆”、“呆病”范疇，精氣虧虛、血氣不足、神經虧耗可致腦髓失養(yǎng)，終致神機失用而致癡呆［1］。古人對于具有健腦益智作用的藥物論述頗多，化濁益神湯具有補血益精、醒神益智、化痰開竅的功效，其治療VD患者臨床療效如何，是否有助于VD患者認知功能改善以及記憶力提高，鮮見報道。本研究比較了化濁益神湯與吡拉西坦治療VD的臨床效果，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年7月—2013年7月在河北省滄州市南大港醫(yī)院及南皮縣人民醫(yī)院內科門診及病房收治的150例VD患者，其中男74例，女76例;年齡45～76(64．5±13．6)歲;病程(3．4 ±1．5)a(2 個月 ～6．5 a)。VD 診斷標準:①患者均按2002年中華醫(yī)學會神經病學分會制定的《血管性癡呆診斷標準草案》符合輕、中度癡呆臨床診斷;②有血管危險因素(如高血壓、糖尿病和高血脂癥等)或腦血管事件(腦梗死、腦出血和慢性腦缺血性疾病);③所有患者有6個月內腦血管病的影像學證據(腦CT或MRI);④中醫(yī)診斷符合1995年衛(wèi)生部制定頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導原則》第二輯《中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導原則》制定的診斷標準［2］。中醫(yī)辨證標準采用2002年中國中醫(yī)藥學會內科分會延緩衰老委員會制定的VD中醫(yī)辨證量表(SDSVD)進行辨證［3］。排除標準:①其他類型的癡呆如阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆者;②既往有癲癇、亨廷頓病、腦炎病史者;③合并嚴重肝、心、腎疾病者;④過往1個月內使用同類藥物治療者;⑤依從性不佳無法完成實驗者。采用隨機數字表法，將150例患者隨機分為實驗組75例，男38例，女37例;年齡(63．9 ±11．8)歲;病程(3．6 ±1．3)a;BMI(28．4 ±3．2)kg/m2;受教育年限(8．4±3．9)a;癡呆程度參照蒙特利爾認知評估北京版MoCa量表評分為(23．57±10．54)分。對照組75例，男36例，女 39例;年齡(62．8 ±10．2)歲;病程(3．4 ±1．7)a;BMI(28．1 ±3．5)kg/m2;受教育年限(8．4 ±3．9)a;癡呆程度評分(22．63 ±11．29)分。2 組性別、年齡、病程、BMI、受教育年限、癡呆程度等基線資料對比無顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 研究方法 2組患者入組研究后積極控制血壓、血糖穩(wěn)定達標，他汀類藥物穩(wěn)定斑塊，降低血脂以及其他對癥治療，防治并發(fā)癥。2組基礎用藥劑量、種類、頻次比較差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)。對照組在常規(guī)治療的基礎上給予吡拉西坦(福建古田藥業(yè)有限公司，國藥準字H35020096)，2粒/次，3次/d，30 d為1個療程。實驗組給予化濁益神湯(當歸12 g，生黃芪 15 g，黃芩 12 g，黃連 15 g，茵陳 30 g，川芎 6 g，赤芍 30 g，白術15 g，茯苓15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，石菖蒲10 g，郁金 10 g，桃仁 6 g，紅花6 g，僵蠶 9 g，地龍 12 g，砂仁 12 g)水煎服，每天1劑，早晚各服1次，30 d為1個療程。服藥期間停用影響本藥療效評價的其他藥物。

1.3 評價指標 ①VD認知功能:采用簡易智力測定量表(MMSE)評價患者認知能力，內容包括回憶、語言、計算、定向力、識記。②VD日常生活能力(ADL):ADL評定采用Barthel指數量表(BI)。評分0～20分為極嚴重殘疾;25～45分為嚴重殘疾;50～70分為中度殘疾;75～95為輕度殘疾;100分為正常，分值越高表示患者日常生活活動能力越好。③中醫(yī)證候療效判定標準:依據《中藥新藥治療癡呆的臨床研究指導原則》中醫(yī)證候療效評定標準擬定。顯效:治療后癥狀積分值下降(與治療前癥狀平均積分值比較)≥2/3;有效:癥狀積分值下降1/3～2/3;無效;癥狀積分值下降≤1/3。

1.4 安全性評價 用藥前及用藥后每周進行1次安全性評估，包括一般病史詢問，物理檢查，觀察患者胃腸道、心血管及皮膚癥狀反應。隨時記錄患者出現的不良癥狀，評估癥狀嚴重程度分級，治療干預方法，盡量減少研究中的混雜因素，隨訪至不良反應消失?；灆z查血常規(guī)及肝腎功能，對比分析治療前后心電圖變化。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，計數資料及率的比較采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組日常生活能力與認知功能比較2組治療前MMSE及ADL評分比較無顯著性差異(P均＞0．05);與治療前比較，2組治療后MMSE評分及ADL評分均顯著提高;治療后實驗組MMSE評分、ADL評分均較對照組明顯升高(P均＜0．05)。見表1。

表1 2組MMSE與ADL積分比較(±s，分)

表1 2組MMSE與ADL積分比較(±s，分)

組別 nMMSE治療前 治療后t P ADL治療前 治療后t P實驗組 75 17．38 ±4．37 21．96 ±2．42 －7．940 0．000 45．67 ±8．47 87．85 ±10．33 －27．345 0．000對照組 75 17．19 ±3．26 19．74 ±2．57 －5．319 0．000 46．59 ±7．56 68．94 ±9．17 －16．286 0．000 t 0．983 2．625 0．689 2．278 P 0．123 0．003 0．163 0．003

2.2 中醫(yī)證候總體療效比較 實驗組總有效率顯著高于對照組(P ＜0．01)。見表2。

表2 2組SDSVD療效比較 例(%)

2.3 不良反應 研究組75例患者在觀察期間有2例出現輕度惡心、腹脹不適，1例出現輕度頭暈、耳鳴癥狀，均不影響繼續(xù)治療，未中斷研究。對照組1例出現輕度失眠，心理治療改善后未中斷治療。所有患者治療期間生命體征平穩(wěn)，治療前后給予復查血常規(guī)及肝腎功能未出現異常，心電圖治療前后對比分析未見異常。

3 討 論

VD是老年期癡呆的主要類型之一，是由一系列腦血管損傷因素(如腦缺血或出血及急慢性缺氧性腦血管病)導致慢性腦組織損害所引起以大腦皮質獲得性高級功能進行性精神衰退性表現的癡呆綜合征［4］。病理表現為大腦灰白質慢性進行性損害，以記憶、認知、言語、性格、行為、判斷、注意力、邏輯推理等方面的精神減退為主要表現，其特點是記憶力減退，定向能力障礙，注意力分散，計算能力下降?，F代研究認為VD是繼老年性癡呆之后導致癡呆的第二位常見原因，目前有關研究認為VD主要與缺血性腦血管病有關，其形成機制主要源于以下幾個方面:大血管閉塞引起的皮質或皮質下缺血性損害;伴或不伴小血管病變引起的皮質下白質梗死;關鍵部位的腦梗死;與低灌注及缺血缺氧性腦病相關的損害等。有效控制其高危因素可以減輕或延緩VD的發(fā)展。但對于已經發(fā)展成為VD患者，有效的臨床治療共識尚未形成，臨床廣泛研究的膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、卡巴拉汀、石杉堿甲等藥物可在一定程度上改善認知功能，但不具有神經保護效應。目前對VD進行了大量的臨床試驗，包括許多非膽堿酯酶抑制劑。吡拉西坦屬于a－氨咯酸的環(huán)化衍生物，極易通過血腦屏障，選擇性作用于中樞神經系統(tǒng)，激活細胞內的腺苷酸激酶，促進多聚核糖體的合成，提高ATP/ADP的比例，提高大腦對能量的利用以及腦細胞對氨基酸和磷脂的吸收，同時具有刺激垂體，調節(jié)腦內神經遞質及酶活性，促進神經生長的類神經生長因子功能的作用，目前臨床研究較為成熟。

祖國醫(yī)學認為［5－6］，VD的發(fā)病多以久病入絡，在腎精虧虛、痰瘀內阻的基礎上，痰瘀相互影響轉化，釀生濁毒，阻滯腦竅而成?！鹅`樞·海論篇》:“腎精不足，則志氣衰，不能上通于心。故迷惑善忘也?！爆F代名家王永炎提出濁毒理論，認為年邁之人髓海漸空、腎氣虧虛、臟腑漸衰、痰瘀濁毒內生，致腦髓破壞，神機失用，本病病位在腦，病機為本虛標實［7－8］。VD發(fā)病常因腦血管病后出現瘀血壅阻，清氣不能上承，腦髓受損?！把焕麆t為水”滲透脈外，則腦府蓄水，腦為至清至純之臟，水瘀壅塞于腦，內不得散，外不得泄，影響腦之氣血陰陽平衡，頑痰死血結聚，日久不散，遂而化毒，使腦府蓄毒，熱從毒化，瘀從毒結，變從毒起，腦之絡脈受損而至靈機記憶失用。王清任《醫(yī)林改錯》言:“高年無記性者，腦髓漸空?！蹦I為先天之本，藏精、主骨生髓，髓旺則神靈;腎無所藏，髓海不足則神機失用;腎精虧損，氣虛無力則血瘀脈中，腎陰不足，津液虧虛，脈道澀滯，則痰瘀濕濁阻于腦髓，清竅不純，神機失用，出現思維愚鈍、記憶衰退、表情呆滯等智力障礙癥狀。中醫(yī)學由于整體觀、辨證論治等特點，在治療VD上有獨特優(yōu)勢及特色。中醫(yī)關于VD患者病因病機的本虛標實論點為VD病機之關鍵。痰濁、瘀血既為病理產物，又為致病因素，貫穿疾病始終?；瘽嵋嫔駵哂星鍩峤舛?、補腎填精、平肝熄風、滌痰開竅、益腎化濁之功效，其是否能改善VD患者記憶能力，提高認知功能及日常生活能力缺少研究。

MMSE是目前最常用的認知功能篩查量表，用于臨床及科研中評估VD患者的認知障礙。ADL主要用于癡呆患者日常生活能力評定，是制定護理、康復方案及評定藥物與療效的重要參看指標。有資料表明［9－10］，其在癡呆診斷中的敏感度為82．5%，特異度為89．1%。SDSVD將本病分為腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡、肝陽上亢、熱毒內蘊、腑滯濁留、氣血兩虛7個證型。該量表對患者記憶、神情、腰腿、頭面、肢體、盜汗、二便、舌苔、脈象等證候進行評分。中國中醫(yī)藥學會內科分會延緩衰老委員會在VD的神經心理和行為損害特征與中醫(yī)證候的相關研究基礎上，將SDSVD作為VD療效評定標準。

VD屬多因素致病，病程漫長，臨床證候表現多樣，病機不斷演化轉變［11］。臨床研究表明，VD起病較急，病情波動，階梯樣下滑為VD病情發(fā)展的特點，提示辨證診斷應先分期、再分型，并依據疾病發(fā)展的不同時期、輕重程度差異以及不同證型特點進行論治。本研究結果顯示，實驗組治療后MMSE評分、ADL評分均優(yōu)于對照組，說明化濁益神湯能很好地改善患者認知功能及生活能力。方中黃芩、當歸、黃連、生黃芩活血化瘀，通絡解毒;郁金、桃仁、石菖蒲、藿香化痰涼血，醒腦開竅，解郁清心;川芎上行頭目、中開郁結［12］。諸藥合用共奏扶風祛邪、疏肝解郁、化痰開竅、醒腦提神之效。治療后中醫(yī)證候總體療效實驗組明顯高于對照組，且未見明顯不良反應?；瘽嵋婺I湯為補腎祛瘀開竅方，以滋補腎陰使腎精有源，腦髓得養(yǎng)，使志有生;化濁祛瘀，補中有泄，化痰開竅，清心安神，濁去心清，神機自復。說明化濁益腎湯用于VD患者效果顯著，且價格較為低廉，建議在臨床中進一步研究。

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