陳懷志，胡成棟，霍喜衛(wèi)，任冬云

(1．河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001;2．河北省邯鄲縣婦幼保健院，河北邯鄲056001)

頸椎間盤突出癥(CDH)作為一種退行性脊柱疾患，在臨床上較為常見。突出的椎間盤可刺激或壓迫脊髓，進(jìn)而引起不同程度的神經(jīng)受損癥狀。因此對(duì)于中重度的CDH患者，應(yīng)盡早給予手術(shù)治療［1－2］，然而，對(duì)癥狀較輕的CDH患者，給予保守治療后神經(jīng)癥狀多可獲得恢復(fù)［3－4］。有時(shí)對(duì)患者采用相同的保守治療方法，但治療效果卻有很大差異，于是有學(xué)者對(duì)影響保守治療效果的相關(guān)因素進(jìn)行了分析［5－8］，但到目前仍未形成統(tǒng)一結(jié)論。對(duì)于輕癥CDH患者，應(yīng)該是盡早實(shí)施手術(shù)還是在嘗試保守治療失敗后再進(jìn)行，這一問題值得探討。為此，筆者進(jìn)行了前瞻性研究，觀察輕癥CDH患者經(jīng)保守治療后的臨床效果，尋找影響病情進(jìn)展的相關(guān)因素，并探討手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2009年2月—2011年1月在邯鄲市中心醫(yī)院確診的90例輕癥CDH患者，均具有腱反射亢進(jìn)、病理征陽性、感覺異常等脊髓受壓的臨床表現(xiàn)，在磁共振(MRI)成像上有與臨床表現(xiàn)相一致的脊髓受壓征象，JOA評(píng)分≥13分，病情近期無明顯進(jìn)展，并且愿意配合提供的治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn):存在頸椎后縱韌帶骨化者，頸部遭受外傷者，不能除外周圍神經(jīng)元病者，伴有椎體腫瘤疾病者。

1.2 治療方法 所有患者在院內(nèi)進(jìn)行規(guī)范治療，以頜枕帶進(jìn)行頸椎牽引，8 h 1次，持續(xù)2周，同時(shí)靜點(diǎn)脫水藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，出院后患者戴頸托避免頸部過度屈伸。每3個(gè)月來院復(fù)查1次，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)及時(shí)就診。若出現(xiàn)JOA評(píng)分下降2分以上且低于13分的情況時(shí)，將患者及時(shí)收入院，給予手術(shù)治療。手術(shù)方式包括頸前路與頸后路手術(shù)，術(shù)式的選擇根據(jù)頸椎曲度、脊髓受壓節(jié)段以及致壓物的來源等因素確定。對(duì)于脊髓前方受壓、頸椎1—2節(jié)段受累的患者可選擇頸前路減壓內(nèi)固定手術(shù)。對(duì)于患者曲度較好，而頸椎受累節(jié)段較多的患者則采用頸后路椎板成形術(shù)。所有手術(shù)均在病情惡化1個(gè)月之內(nèi)由同一術(shù)者完成，術(shù)后患者隨訪2 a以上。

1.3 觀察指標(biāo) 為評(píng)價(jià)保守治療效果的影響因素，記錄患者的性別、年齡、病程等臨床指標(biāo)。在入院時(shí)，所有患者均行頸椎正側(cè)位、過屈過伸位X線檢查及頸椎MRI檢查。C2—7角度為頸椎側(cè)位X線圖像上分別經(jīng)過C2椎體下緣與C7椎體下緣的兩條直線形成的夾角;頸椎節(jié)段不穩(wěn)定義為頸椎過屈過伸位X線圖像上椎體滑移程度超過2 mm。椎管矢狀徑的測(cè)量為頸椎MRI矢狀位T2圖像上C4—7節(jié)段腦脊液寬度的平均值。頸髓受壓程度為頸椎MRI的T2成像上壓迫最嚴(yán)重節(jié)段的頸髓與C2—3對(duì)應(yīng)水平頸髓的直徑比。脊髓受壓節(jié)段的數(shù)目根據(jù)頸椎MRI的T2成像判斷。為評(píng)價(jià)治療效果，記錄患者入院時(shí)與每次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分。因病情進(jìn)展而進(jìn)行手術(shù)治療者，記錄下降后的JOA評(píng)分。比較病情進(jìn)展者與無進(jìn)展者的臨床、影響指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。以SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究完成情況 截止到2013年1月，9例患者失訪，1例患者遭受外傷，2例患者死于其他疾病。最終78例患者完成隨訪且數(shù)據(jù)完整，其中男45例，女33例;年齡37～71歲，平均57．8歲;隨訪時(shí)間36～56個(gè)月，平均40個(gè)月;入院時(shí)JOA評(píng)分13～16分，平均14．1分;末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分10～16分，平均14．0分。

2.2 治療情況及效果 21例患者JOA評(píng)分下降2～5分，平均下降2．9分，對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療(A組);其余57例患者始終行保守治療(B組)。A組有18例行前路減壓內(nèi)固定術(shù)，3例行椎板成形術(shù)。術(shù)中術(shù)后均無切口感染、腦脊液漏、神經(jīng)功能惡化等并發(fā)癥出現(xiàn)。1例患者出現(xiàn)一過性喉返神經(jīng)麻痹，3例患者術(shù)后有頸部軸性癥狀，但在1～2個(gè)月后逐漸消失。A組椎管矢狀徑明顯低于B組(P＜0．05)，A組頸椎節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率高于B組(P=0．01)。2組年齡、性別、病程、C2—7角度、MRI圖像上的脊髓高信號(hào)發(fā)生率、脊髓受壓節(jié)段、受壓程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者臨床及影像學(xué)指標(biāo)比較

2.3 治療前后JOA評(píng)分比較 入院時(shí)，A、B 2組患者的JOA評(píng)分分別為(14．0 ±1．1)分與(14．2 ±1．0)分，2 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。A組患者在病情進(jìn)展后，JOA評(píng)分降為(11．1±0．8)分，但經(jīng)過及時(shí)的手術(shù)治療，A組最終JOA 評(píng)分為(13．4 ±2．5)分，B 組為(14．2 ±1．3)分，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

CDH是臨床常見的頸椎疾病之一，可壓迫脊髓和神經(jīng)根引起上肢麻木、疼痛、無力、肌肉萎縮、四肢無力、步態(tài)失穩(wěn)等癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道，90%以上的患者經(jīng)系統(tǒng)保守治療后癥狀都會(huì)得到改善，常采用牽引和頸托固定治療，可以促進(jìn)突出的椎間盤還納并減小頸椎的活動(dòng)度，從而減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫和刺激［4］。

Oshima等［3］隨訪期為6 a的回顧性研究顯示，43例輕癥CDH患者中，只有16例(37．2%)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化并進(jìn)行手術(shù)。通過進(jìn)一步的生存分析，他們認(rèn)為繼續(xù)保守治療，在5 a、10 a后，不需要手術(shù)治療的患者分別有82%，56%。在Sumi等［4］展開的一項(xiàng)前瞻性研究中，經(jīng)5～12 a的隨訪，55例輕癥CDH患者中僅有14例出現(xiàn)病情進(jìn)展，而剩余的41例患者則保守治療有效。在本研究中，78例行保守治療且獲得長(zhǎng)期隨訪的輕癥CDH患者中，僅有21例患者(26．9%)出現(xiàn)病情進(jìn)展，這意味著大部分該類患者經(jīng)保守治療有效。

然而，外科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)是，在保守治療前，如何判斷哪些患者會(huì)收到良好的治療效果，哪些患者保守治療無效。因此，研究保守治療效果的預(yù)后指標(biāo)很有價(jià)值。一些研究已經(jīng)證明，年齡、病程、頸椎曲度、MRI圖像上的脊髓信號(hào)以及脊髓受壓程度等都會(huì)影響脊髓型頸椎病的預(yù)后，但是這些因素是否會(huì)對(duì)輕癥CDH患者的保守治療效果帶來影響，目前尚不明確［3，7－8］。Shimomura 等［7］認(rèn)為，MRI圖像上脊髓受壓最重節(jié)段為環(huán)形受壓是輕癥CDH病情進(jìn)展的表現(xiàn)。在這之后，Sumi等［4］繼續(xù)隨訪這些患者，認(rèn)為呈突起狀的致壓物也是預(yù)后不良的表現(xiàn)。Yoshimatsu等［8］通過保守治療69例輕癥CDH患者后，認(rèn)為病程長(zhǎng)短與患者預(yù)后有直接關(guān)系，與其他因素?zé)o關(guān)。而Oshima等［3］得出的結(jié)論則表示，頸椎活動(dòng)度與節(jié)段不穩(wěn)是預(yù)后不良的2個(gè)重要因素。

在本研究中，頸椎管直徑與頸椎節(jié)段不穩(wěn)發(fā)生率2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。椎管狹窄曾被認(rèn)為是引起CDH的重要因素。筆者認(rèn)為存在頸椎管狹窄的輕癥CDH患者由于脊髓躲避致壓物的空間小，因而病情更容易進(jìn)展。以往關(guān)于頸椎管狹窄的研究，均將X線平片上的Pavlov比值作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法存在一定缺陷，由于軟組織不能在X線圖像上顯示，因此Pavlov比值并不能反映黃韌帶對(duì)脊髓的壓迫情況。本研究根據(jù)MRI圖像計(jì)算腦脊液的直徑，據(jù)此判斷椎管狹窄程度，更能反映椎管的真實(shí)情況。另外輕癥CDH的病情進(jìn)展不僅是靜態(tài)壓迫所致，頸椎不穩(wěn)對(duì)脊髓造成的重復(fù)的、微小的損傷也起到了重要的作用。

盡管本研究篩選出了輕癥CDH患者病情進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，但是對(duì)于這些存在危險(xiǎn)因素的患者，是否應(yīng)該盡早手術(shù)治療，如果選擇保守治療，病情進(jìn)展后是否錯(cuò)過了手術(shù)時(shí)機(jī)等問題有待研究。本研究對(duì)這些經(jīng)手術(shù)治療的患者繼續(xù)隨訪了2 a以上，結(jié)果顯示，這部分患者的手術(shù)效果比較滿意，這意味著保守治療失敗后再進(jìn)行手術(shù)治療并不會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。對(duì)于存在頸椎椎管狹窄或頸椎節(jié)段不穩(wěn)的患者可先行保守治療，并規(guī)律隨訪，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)，可再選擇手術(shù)。

總之，輕癥CDH患者經(jīng)保守治療后預(yù)后較好。頸椎椎管狹窄與節(jié)段不穩(wěn)是預(yù)示病情進(jìn)展的兩個(gè)因素，對(duì)于存在這些因素的患者，仍建議保守治療作為首選。當(dāng)保守治療失敗后，及時(shí)的手術(shù)治療仍能達(dá)到滿意的效果。

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