■ 龔賽賽 湯羅嘉 韋嵐崢 顧惠君 金巧瑩 吳 平 潘 東高曉東 孫 湛 楊 震 秦 凈

近年來，隨著臨床使用抗菌藥物的品種越來越多，一些不合理用藥現(xiàn)象也越發(fā)明顯。大多數(shù)醫(yī)生使用抗菌藥物是憑經(jīng)驗(yàn)，沒有根據(jù)微生物學(xué)證據(jù)和細(xì)菌感染分析結(jié)果來指導(dǎo)用藥。在輪番運(yùn)用了多種抗菌藥物后仍然看不到效果時(shí)才想起標(biāo)本送檢，可是此時(shí)標(biāo)本陽性檢出率降低，給病原菌的檢測(cè)帶來了很大困難。

我院于2012年2月—2013年3月全面持續(xù)地開展特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率專項(xiàng)整治活動(dòng)，開展了以“提高特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率”為主題的品管圈活動(dòng)，目的是提高醫(yī)生對(duì)微生物標(biāo)本送檢重要性的認(rèn)識(shí)，提高送檢率，從而規(guī)范臨床抗菌藥物的使用。通過持續(xù)的質(zhì)量改善，提高整體醫(yī)療管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。

1 品管圈活動(dòng)流程

由醫(yī)務(wù)處、藥劑科、院內(nèi)感染科與網(wǎng)絡(luò)中心4個(gè)部門共同組成品管圈，包括圈長(zhǎng)1人、輔導(dǎo)員1人、圈員12人，共14人。4個(gè)部門為了合理使用抗菌藥物這一個(gè)共同的主題，團(tuán)結(jié)在一起，用QCC的管理手法加強(qiáng)臨床抗菌藥物運(yùn)用的管理。

1.1 確定活動(dòng)主題

運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，鼓勵(lì)圈員根據(jù)工作中的實(shí)際體會(huì)，盡可能多地提出需要改進(jìn)的問題，歸納總結(jié)后列出備選題目，再根據(jù)上級(jí)政策、圈能力、迫切性和可行性等進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，以最高分來確定本次活動(dòng)主題：提高特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率（見表1）。

表1 主題選定評(píng)分表

1.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃

確定提高特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率的主題后，繪制甘特圖（活動(dòng)計(jì)劃擬定表），由圈員共同討論，制定出整個(gè)品管圈活動(dòng)計(jì)劃表以控制執(zhí)行進(jìn)度，分別制定計(jì)劃時(shí)間與實(shí)際實(shí)施時(shí)間，按照PDCA循環(huán)分別確定每個(gè)步驟實(shí)施的時(shí)間及責(zé)任人。

1.3 現(xiàn)況把握

1.3.1 繪制作業(yè)流程圖。我院在2012年2月開展品管圈活動(dòng)之前，根據(jù)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率為66.16%。品管圈通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提取特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，進(jìn)行現(xiàn)狀把握，繪制了現(xiàn)況把握流程圖(見圖1)，以督查特定時(shí)間段內(nèi)特殊級(jí)微生物標(biāo)本送檢是否達(dá)到要求（80%），并本著實(shí)現(xiàn)成功達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求的最終目標(biāo)做持續(xù)改進(jìn)。

1.3.2 數(shù)據(jù)收集與分析。在現(xiàn)狀把握階段，針對(duì)特殊使用級(jí)微生物標(biāo)本送檢率低的情況，制作了臨床科室使用抗菌藥物前不送微生物樣本的原因調(diào)查表。2012年9月—10月在2個(gè)病區(qū)(內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各1個(gè))共發(fā)放調(diào)查表220張，實(shí)際收回202張，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。

將以上數(shù)據(jù)采用柏拉圖統(tǒng)計(jì)法評(píng)價(jià)分析：特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率不達(dá)標(biāo)的原因中，醫(yī)生不愿意送檢的比率已達(dá)75%，因此本次圈活動(dòng)將重點(diǎn)圍繞醫(yī)生不愿意送檢這一關(guān)鍵點(diǎn)來提高特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率，最終達(dá)到送檢率≥80%的要求。

1.4 目標(biāo)設(shè)定

設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+(現(xiàn)況值*累計(jì)百分比*圈能力)

經(jīng)過計(jì)算，目標(biāo)設(shè)定將臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率從現(xiàn)況值66.16%提高到目標(biāo)值80%。

1.5 要因解析

要因分析圖（又稱“魚骨圖”）是運(yùn)用邏輯的方法追查出導(dǎo)致某個(gè)問題形成的因素。圈員通過頭腦風(fēng)暴，從時(shí)間、人員、制度、費(fèi)用、設(shè)備等方面進(jìn)行要因解析，繪制出醫(yī)生不送檢微生物標(biāo)本的魚骨圖（見圖2）。

表2 臨床使用特殊級(jí)抗菌藥物前不送微生物標(biāo)本的原因調(diào)查表統(tǒng)計(jì)結(jié)果

對(duì)列出的要因進(jìn)行分析，按照0-3分進(jìn)行打分，最重要的給3分，最不重要的給0分，選出投票結(jié)果得分最高的3個(gè)主要因素：臨床醫(yī)生不重視、臨床醫(yī)生不了解相關(guān)規(guī)定、缺乏獎(jiǎng)懲制度。

1.6 對(duì)策擬定

通過腦力激蕩，圈員們對(duì)選出的3個(gè)主要因進(jìn)行對(duì)策擬定。按可行性、圈能力、經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)各對(duì)策，根據(jù)評(píng)分結(jié)果共擬訂4個(gè)對(duì)策進(jìn)行實(shí)施。

1.7 對(duì)策實(shí)施與檢討

針對(duì)臨床醫(yī)生不重視，未按要求在開具特殊使用級(jí)抗菌藥物前完成微生物標(biāo)本送檢這一要因，提出4條對(duì)策，采用PDCA管理工具開展對(duì)策實(shí)施與檢討。

對(duì)策一：由醫(yī)務(wù)處擬定《醫(yī)務(wù)提醒—關(guān)于臨床合理使用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定》，要求全體臨床醫(yī)生參照此項(xiàng)醫(yī)務(wù)提醒執(zhí)行。醫(yī)務(wù)提醒中強(qiáng)調(diào)了臨床醫(yī)生在開具抗菌處方前須執(zhí)行并完成微生物標(biāo)本送檢，通過對(duì)策一的落實(shí)實(shí)施，微生物標(biāo)本送檢率從66.16%上升為70.28%。

對(duì)策二：由醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)生參加抗菌藥物臨床應(yīng)用管理政策要點(diǎn)解讀的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012衛(wèi)生部令84號(hào)）。通過對(duì)策二的落實(shí)實(shí)施，微生物標(biāo)本送檢率從70.28%上升至74.3%。

對(duì)策三：由抗菌藥物管理工作組擬定我院各臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書，各科室科主任簽署抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任書，按責(zé)任書指標(biāo)對(duì)科室和科主任進(jìn)行績(jī)效考核。通過對(duì)策三的落實(shí)實(shí)施，微生物標(biāo)本送檢率從74.3%上升至78.6%。

對(duì)策四：臨床醫(yī)生開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方后，由網(wǎng)絡(luò)中心發(fā)送短信到相關(guān)主治醫(yī)生的手機(jī)，以提醒是否已送檢微生物檢驗(yàn)標(biāo)本。通過對(duì)策四的落實(shí)實(shí)施，微生物標(biāo)本送檢率從78.6%上升至82.7%。

以上4個(gè)對(duì)策實(shí)施后，微生物標(biāo)本送檢率從2012年8月的66.16%提高至2012年11月的82.7%。

2 效果確認(rèn)

2.1 有形成果

從網(wǎng)絡(luò)中心采集信息，對(duì)比改善前、改善中、改善后的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到以下結(jié)果：（1）特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本的送檢率由改善前的66.16%提高到了83.17%，提高了17.01%；（2）改善前與改善后柏拉圖對(duì)比分析顯示，醫(yī)生不愿意送檢次數(shù)由改善前的152次下降至改善后的110次，累計(jì)百分比由改善前的75%下降至改善后的57%，下降了18%。

2.2 無形成果

項(xiàng)目活動(dòng)前后對(duì)品管圈成員解決問題能力、個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)、溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任心、自信心、團(tuán)隊(duì)合作能力、積極性及品管手法掌握程度這8項(xiàng)進(jìn)行打分評(píng)價(jià)，每項(xiàng)每人最高5分，最低1分，計(jì)算總分和平均分。根據(jù)圈員們打分結(jié)果統(tǒng)計(jì)分值，最終得分繪制成雷達(dá)圖。雷達(dá)圖顯示：全體圈成員在各個(gè)方面都有了顯著提高。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)過對(duì)策擬定、實(shí)施、效果確認(rèn)后，最終形成了《提高特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本送檢率的標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書》，使此次項(xiàng)目活動(dòng)的成果，得以進(jìn)一步鞏固并利于今后的持續(xù)開展。

3 總結(jié)與展望

通過QCC的手法，應(yīng)用PDCA循環(huán)的管理手段，循序漸進(jìn)地開展了醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，使我院特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物標(biāo)本的送檢率得到了明顯的提高。對(duì)今后持續(xù)提高特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率和抗菌藥物的臨床使用合理性意義重大。

在醫(yī)學(xué)管理中，應(yīng)用QCC手法可以及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)日常醫(yī)療管理活動(dòng)中存在的各種問題。在整個(gè)活動(dòng)的開展過程中，能使每個(gè)圈員的主動(dòng)性、積極性得到充分展示，給予基層員工更多參與組織改善的機(jī)會(huì)，擁有更多的參與權(quán)和自主權(quán)?？梢栽鰪?qiáng)圈員的集體榮譽(yù)感和責(zé)任感，增強(qiáng)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的凝聚力。在今后的日常工作和管理中，要持之以恒地應(yīng)用QCC科學(xué)地發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，使得質(zhì)量管理的改進(jìn)活動(dòng)能夠持續(xù)化、日常化。

[1]陳吉吉,戴佩芳,葉巖榮,等.“品管圈”在降低門診藥房調(diào)劑差錯(cuò)中的應(yīng)用[J].中國臨床藥學(xué)雜志,2011,20(3):166-170.

[2]陳偉民.醫(yī)院內(nèi)合理使用抗菌藥物[J].中國藥物警戒,2006,3(2):104.

[3]閆美興,王少華,李楊.我院強(qiáng)化特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用管理的實(shí)踐[J].中國藥房,2012,23(25):2394.

[4]陳偉民.醫(yī)院內(nèi)合理使用抗菌藥物[J].中國藥物警戒,2006,3(2):104.

湯羅嘉：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、主治醫(yī)師

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