■ 鄭 杰 王志偉 焦云洞 張金玉 張海悅 趙雪竹

為推進(jìn)縣級公立醫(yī)院改革進(jìn)程，國務(wù)院于2012年確定了311個公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣，同步推行醫(yī)保支付制度改革。本文對試點(diǎn)地區(qū)公立中醫(yī)醫(yī)院單病種付費(fèi)的總體實(shí)施情況及影響進(jìn)行調(diào)查研究，重點(diǎn)分析試點(diǎn)過程中出現(xiàn)的問題，探討如何加強(qiáng)單病種付費(fèi)的管理。

1 對象與方法

對186所實(shí)行單病種付費(fèi)的試點(diǎn)縣公立中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，包括北京、遼寧、江蘇、浙江、山東、山西、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、貴州、云南、陜西、甘肅、青海等17個省、直轄市、自治區(qū)。

以問卷調(diào)查為主，結(jié)合實(shí)地調(diào)研和專家訪談，了解單病種付費(fèi)的實(shí)施效果、存在問題以及影響等，分析單病種付費(fèi)監(jiān)控與管理策略、方法。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

實(shí)施單病種付費(fèi)的186所中醫(yī)醫(yī)院分布于全國17個省、自治區(qū)、直轄市，具體分布情況詳見表1、表2。

表1 單病種付費(fèi)實(shí)施中醫(yī)醫(yī)院分布情況

表2 醫(yī)院類型分布情況

2.2 實(shí)施范圍

僅在住院實(shí)施單病種付費(fèi)的醫(yī)院占84.95%，僅在門診實(shí)施單病種付費(fèi)的中醫(yī)醫(yī)院只有1所，門診和住院均執(zhí)行單病種付費(fèi)的醫(yī)院占14.52%。大多數(shù)醫(yī)院在住院實(shí)施單病種付費(fèi)支付方式。此外，實(shí)施單病種付費(fèi)的醫(yī)保類型包括新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保，以新農(nóng)合為主，詳見表3。

2.3 病種分布

將所調(diào)查中醫(yī)醫(yī)院住院患者中實(shí)行單病種付費(fèi)的病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸類，規(guī)范病種名稱，分析病種覆蓋范圍。單病種付費(fèi)病種以常見病、手術(shù)類為主，慢性病較少，其中外科病種最多（占17.30%），骨傷科次之（占15.90%），風(fēng)濕病科與針灸科最少。

表3 單病種付費(fèi)的醫(yī)保類型及分布

2.4 影響作用

關(guān)于實(shí)施單病種付費(fèi)對中醫(yī)藥的特殊性和中醫(yī)藥特色的影響，有94所中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為未考慮中醫(yī)藥的特殊性，占51.37%；僅有16.94%的醫(yī)院認(rèn)為中醫(yī)藥特色更突出了，認(rèn)為制約了中醫(yī)藥特色的發(fā)揮和無明顯影響的占82%、51%。

110所以上中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為單病種付費(fèi)的實(shí)施產(chǎn)生積極作用：規(guī)范診療流程，減少不合理醫(yī)療服務(wù)；激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善管理，加強(qiáng)成本控制；控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。但119所中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為病種支付標(biāo)準(zhǔn)偏低，醫(yī)院補(bǔ)償收入減少。不足50所中醫(yī)醫(yī)院認(rèn)為導(dǎo)致不良影響，出現(xiàn)拒收重癥患者、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降、診斷升級、分解住院或增加診次的現(xiàn)象。

2.5 實(shí)施效果與問題分析

2.5.1 實(shí)施效果：規(guī)范診療流程與醫(yī)務(wù)人員行為，減少了不合理醫(yī)療服務(wù)，減少不必要的檢查與用藥；激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善內(nèi)部管理；醫(yī)院為控制費(fèi)用，加強(qiáng)成本控制，提高了自身管理水平，控制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，控費(fèi)效果明顯。

2.5.2 發(fā)現(xiàn)問題：（1）現(xiàn)行的單病種結(jié)算中，西醫(yī)手術(shù)類病種比較多，納入單病種結(jié)算范圍的中醫(yī)藥優(yōu)勢病種較少；部分地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院按病種付費(fèi)與縣內(nèi)同級西醫(yī)醫(yī)院政策完全一樣，未充分考慮中醫(yī)醫(yī)院特殊情況，如部分中醫(yī)醫(yī)院外科病人較少、或未設(shè)置兒科等；單病種含其他合并癥的病例較多，部分患者病情復(fù)雜、多樣，病種的例外情況難以控制，病種執(zhí)行臨床路徑的變異率及退出率高。（2）部分病種支付標(biāo)準(zhǔn)偏低，醫(yī)院控費(fèi)壓力大。中醫(yī)醫(yī)院住院患者個體差異較大，甚至相同病種個體差異也很大，慢性病人較多，診斷與治療費(fèi)用難以簡單歸類到一種單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，病種控費(fèi)難度較大。如單病種含有合并疾病，與醫(yī)保部門結(jié)算時僅能按照實(shí)際花費(fèi)較高者進(jìn)行報銷，醫(yī)療費(fèi)用超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，加大了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。（3）部分醫(yī)院為了控制費(fèi)用，出現(xiàn)不合理減少醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降以及診斷升級、分解住院或增加診次的問題，拒收重癥患者，將危重病人推往上級三甲醫(yī)院的現(xiàn)象也時有發(fā)生。

3 討論

3.1 確立科學(xué)的成本核算方法，適當(dāng)調(diào)整單病種支付標(biāo)準(zhǔn)

單病種付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)由醫(yī)保部門、衛(wèi)生部門以及醫(yī)院共同參與制定，綜合考量醫(yī)院等級、醫(yī)院類型、當(dāng)?shù)夭》N平均費(fèi)用情況等因素，分別核算中西醫(yī)院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。要建立單病種定額標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行與成本變動情況，綜合病種實(shí)際診療費(fèi)用與實(shí)時物價水平等因素的影響，充分考慮到中醫(yī)藥特殊性與價格上漲等因素，適當(dāng)調(diào)整、提高部分病種支付標(biāo)準(zhǔn)。一些中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目未納入醫(yī)保報銷范疇，在控費(fèi)壓力增大的背景下，中醫(yī)醫(yī)院可能無法進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，不利于中醫(yī)藥的使用與中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣。

3.2 擴(kuò)增中醫(yī)優(yōu)勢病種，加強(qiáng)臨床路徑管理

2013年《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于切實(shí)做好臨床路徑管理工作的通知》指出要擴(kuò)大臨床路徑管理專業(yè)和病種范圍，提高臨床路徑管理水平和工作質(zhì)量，細(xì)化完善各病種臨床路徑及分路徑。[1]對中醫(yī)院單病種付費(fèi)管理工作而言，要考慮病種的復(fù)雜性、多樣性，重視病種內(nèi)涵、外延，或細(xì)分病種路徑，或開發(fā)復(fù)雜病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)增中醫(yī)優(yōu)勢病種，并確定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。對于實(shí)施單病種付費(fèi)的民族醫(yī)醫(yī)院，要根據(jù)實(shí)際情況，適時開發(fā)民族醫(yī)優(yōu)勢病種。

提高單病種臨床路徑管理水平，增加體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的項(xiàng)目。充分考慮中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的特色和特殊性，對于一些挖掘出來的特色療法要及時納入醫(yī)保范圍，對中醫(yī)特色療法的治療費(fèi)用不要過度限制和歧視。對出現(xiàn)合并癥的單病種應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況允許退出臨床路徑，建立完善的退出機(jī)制。

3.3 建立、健全動態(tài)監(jiān)督管理機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

醫(yī)保管理部門需要建立健全動態(tài)監(jiān)管機(jī)制，可成立專門的質(zhì)量控制部門，采取現(xiàn)場查看、定期評比考核等措施進(jìn)行質(zhì)量控制；對實(shí)行單病種付費(fèi)的患者的臨床路徑執(zhí)行情況及其診療項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管，嚴(yán)格控制病種變異率，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員診療行為；定期或不定期抽查病歷，是否有添加診斷、診斷升級、費(fèi)用增加等情況；對出院病人進(jìn)行回訪，醫(yī)院是否有催病人出院、門診付費(fèi)、分解住院等行為，一經(jīng)查實(shí)，醫(yī)保部門可對醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的處罰。

3.4 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，提高單病種付費(fèi)管理水平

醫(yī)院要加強(qiáng)單病種付費(fèi)的組織領(lǐng)導(dǎo)，可設(shè)立單病種質(zhì)量管理與費(fèi)用控制領(lǐng)導(dǎo)小組，制定單病種付費(fèi)相關(guān)管理制度，完善管理體系，如制定緊急情況警告值管理制度、單病種臨床路徑工作制度、單病種臨床路徑知情同意制度、單病種臨床路徑管理獎懲制度等規(guī)章制度；加強(qiáng)成本核算管理，制定單病種限價收費(fèi)和次均費(fèi)用管理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行單病種收費(fèi)最高限價，控制費(fèi)用增長、超支；通過醫(yī)療質(zhì)量檢查小組或院內(nèi)專家組織，對患者的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，對住院病歷進(jìn)行監(jiān)督和質(zhì)量評價，在費(fèi)用降低的情況下保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員單病種付費(fèi)培訓(xùn)，增強(qiáng)管理意識

對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病種支付培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員對單病種付費(fèi)的管理意識。醫(yī)務(wù)人員要堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制、患者知情同意等規(guī)章制度，不能將定額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過門診取藥、院外購藥等方式進(jìn)行轉(zhuǎn)移，變相增加患者自付費(fèi)用；對于進(jìn)入病種結(jié)算路徑的住院患者，不能因年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等因素隨意變更付費(fèi)類型；嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程，健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理等各項(xiàng)制度，合理檢查，合理用藥，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；控制無效住院日，不誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人“未愈出院”，不進(jìn)行誘導(dǎo)住院、掛床住院、分解住院；加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，醫(yī)務(wù)人員要以病人為中心，嚴(yán)禁拒收、推諉病人；在控制醫(yī)療服務(wù)成本的同時重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，避免出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降的情況。

3.6 建立健全長效考評制度和激勵機(jī)制，加強(qiáng)質(zhì)量控制

醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督考核，建立健全長效考評制度和激勵機(jī)制。根據(jù)醫(yī)保部門下達(dá)的考核指標(biāo)和各科室上年度運(yùn)行情況，制定各科室質(zhì)量控制指標(biāo)，如診斷標(biāo)準(zhǔn)符合率、納入標(biāo)準(zhǔn)符合率、基本藥物使用率、出院標(biāo)準(zhǔn)符合率、出入院診斷符合率、人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等，進(jìn)一步規(guī)范各科室診療行為；加強(qiáng)目標(biāo)管理，與各科室簽訂質(zhì)量控制目標(biāo)責(zé)任書，定期檢查質(zhì)量控制情況，嚴(yán)格依照考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價和考評獎懲。

3.7 建立價格談判協(xié)商機(jī)制，加強(qiáng)溝通聯(lián)系

醫(yī)院與醫(yī)保部門要建立談判協(xié)商機(jī)制，就病種支付標(biāo)準(zhǔn)核算、費(fèi)用核銷等相關(guān)管理工作加強(qiáng)與醫(yī)保部門、衛(wèi)生管理部門的主動溝通、協(xié)調(diào)，及時反映單病種付費(fèi)工作中出現(xiàn)的問題以及應(yīng)對方法，要及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，不斷完善單病種付費(fèi)管理方法，推進(jìn)支付方式改革進(jìn)程。

3.8 完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)信息化管理水平

醫(yī)院要完善信息化管理系統(tǒng)，提高病案信息管理、財務(wù)管理等信息管理水平，規(guī)范病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息。通過信息管理系統(tǒng)，醫(yī)保、衛(wèi)生行政、醫(yī)院內(nèi)部各部門可以精準(zhǔn)、有效地獲取住院病人診療、管理等相關(guān)數(shù)據(jù)信息，有助于單病種付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)測算、成本核算、病例分析、臨床路徑費(fèi)用測算等工作的進(jìn)行，為加強(qiáng)單病種付費(fèi)管理提供堅(jiān)實(shí)的信息化支持。

[1]國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于切實(shí)做好臨床路徑管理工作的通知[EB/OL].(2013-10-11)[2014-01-20].http://www.ch-cp.org.cn/?action-viewnewsitemid-213.