袁越

改革開放后，全世界絕大部分創(chuàng)新產(chǎn)品，只要不違反中國法律，均可以在第一時間自由地進入中國市場造福國人，只是在部分領(lǐng)域有配額和關(guān)稅等方面的限制而已，但藥品是個例外。

丘××，今年80歲，4年前被湖南長沙湘雅醫(yī)院診斷為前列腺癌晚期，醫(yī)生采用了常規(guī)的激素療法，治療失敗。之后又采用常規(guī)化療，依然沒有效果，病情逐漸惡化，醫(yī)生束手無策，病人似乎只能回家等待奇跡了。

一次閑聊中，醫(yī)生提到美國剛剛批準了一種名為阿比特龍（abiraterone）的新藥，專門對付這種情況。阿比特龍是由美國美洲獅公司于上世紀90年代發(fā)現(xiàn)的，療效十分明顯，試驗組和對照組差異巨大。美國FDA得知情況后破例給予了優(yōu)先審批通道，僅4個月即于2011年4月批準了該藥在美國上市。

他們原打算從美國購藥，但對方不但要求醫(yī)院開出相應(yīng)的處方，還要求病人去美國接受檢查?？紤]到路途遙遠，以及不菲的開銷，家屬沒有同意。此時傳來利好消息，香港政府于2012年批準了阿比特龍，于是病人家屬帶著醫(yī)生處方去香港醫(yī)院買藥。雖然海關(guān)的清關(guān)手續(xù)繁雜，還要交22%的進口稅，甚至曾經(jīng)遇到過被退關(guān)的情況，但不管怎樣藥終于買回來了。服藥后丘老先生的病情得到了控制，各項指標均有大幅度改善，至今仍然健在。

丘老先生及其家人算是幸運的。很多像他這樣的患者找不到境外買藥的渠道，還有很多患者費盡精力去境外購藥，結(jié)果買到的卻是假藥，最后人財兩空。所以說，只有想辦法讓新藥及早獲取在我國的上市許可，才能真正解決像丘××這樣的病人所面臨的窘境。

那么，中國病人為什么不能及時地吃到新藥呢？

藥，為什么這么慢？

人類進入工業(yè)化時代之后，美國成立了食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA），對食品和藥品領(lǐng)域的商業(yè)活動進行監(jiān)管。FDA藥審基本框架的核心內(nèi)容，就是臨床試驗。

現(xiàn)代藥物的研發(fā)大致可以分成以下幾個步驟。第一是前期的藥理毒理等基礎(chǔ)研究，主要在實驗室里進行，以動物為實驗對象。接下來就進入臨床試驗階段，以人體為試驗對象。這一階段又可以分成三期。

換句話說，一種新藥能否上市銷售，藥廠說了不算，必須通過Ⅰ～Ⅲ期臨床試驗，并被FDA批準才能在美國上市。藥廠如果再想將其推廣到其他國家，則必須經(jīng)過對方的藥品管理機構(gòu)認可。由此可見，如果每個國家的政策法規(guī)都不一樣，麻煩就太大了。于是，美國、歐盟和日本于1990年在布魯塞爾啟動了“人用藥品注冊技術(shù)規(guī)定國際協(xié)調(diào)會議”（簡稱ICH），試圖通過協(xié)調(diào)，為藥品研發(fā)和審批上市制定一個統(tǒng)一的國際性指導(dǎo)標準，加快新藥在世界范圍內(nèi)的開發(fā)使用，滿足“安全、有效和質(zhì)量可控”這三大原則。

自那之后，全世界大部分現(xiàn)代化國家都加入了ICH，只有中國是例外。

RDPAC（中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研制和開發(fā)行業(yè)委員會的簡稱）執(zhí)行總裁卓永清說，“ICH的成立幫助了很多不發(fā)達國家的病人，讓他們能夠及時用到最新的藥物，中國借鑒了ICH的部分原則，但沒有真正加入這個組織，所以中國的新藥評審制度和國際不接軌，國外新藥進入中國市場必須重新臨床試驗。”

那么，一種已被FDA批準的藥物為什么還要重新做臨床試驗?zāi)?？藥明康德公司?zhí)行副總裁及首席運營官楊青博士說，這個做法有可能始自日本：“日本人過去一直認為自己體質(zhì)上和西方人不一樣，要知道，日本是最早西化的非歐國家，在此之前沒有這方面的研究數(shù)據(jù)，這么做也許有它的道理?！?/p>

臨床試驗完成后，藥監(jiān)部門還要審查試驗結(jié)果，這也需要時間，按照目前的速度，平均需要20個月才能走完這套程序。之后還要經(jīng)過進口報關(guān)、藥品檢驗、藥廠報價、招標采購等環(huán)節(jié)，平均還得需要7個月時間才能進入醫(yī)院。另外，處方藥和其他商品不一樣，消費者（病人）不能直接去醫(yī)院采購，需要由醫(yī)生開處方，而醫(yī)生對于一種新藥往往需要一段時間的學(xué)習和適應(yīng)過程，這就是為什么目前進口新藥在中國上市3年后才能在三甲醫(yī)院達到50%的普及率，其他醫(yī)院甚至更慢的原因。這樣算下來，一種新藥從開始申請到最終被中國患者吃到平均需要5年時間，這指的是自費藥。如果再算上納入醫(yī)保目錄所需時間，平均需要等6～8年。

臨床試驗的延遲

吳洪流是留美博士生，對中美兩國的新藥研發(fā)環(huán)境都比較熟悉?！懊绹脑u審員壓力沒這么大，一來他們?nèi)硕?，二來他們是按照程序走的，如果程序沒有問題，即使這個藥后來出了事也不是評審員的責任?！眳呛榱髡f。

資料顯示，美國FDA光是負責新藥評審的人員就高達4000多人，歐盟負責審藥的核心機構(gòu)也有500多名雇員，此外各個成員國也可以提供技術(shù)支持，整個歐洲加起來一共有3000多名新藥評審專家。日本過去僅有100多名評審員，近年來迅速擴張到了600多人，就連我國臺灣地區(qū)也有200多人專門負責審藥！換句話說，大陸在審藥方面竟連臺灣島都比不過。

“其實中國的藥品食品監(jiān)管隊伍相當龐大，2013年食品藥品管理職能合并后，全國與藥品食品管理相關(guān)的公務(wù)和事業(yè)人員加起來總數(shù)高達20萬人，比全球食品藥品監(jiān)管機構(gòu)的總?cè)藬?shù)加起來還要多?！币晃徊辉竿嘎缎彰臉I(yè)內(nèi)資深人士說，“中國的食品藥品監(jiān)管體系雖然很龐大，但是中央核心機構(gòu)人員少，缺乏頂層設(shè)計能力。”

人數(shù)只是一方面，人員素質(zhì)是更大的問題。為了防止營私舞弊，中國食品藥品監(jiān)督管理局（CFDA）從2007年起采用輪崗制，每3年輪換，專業(yè)性得不到保證。反觀美國FDA，雖然總負責人是由美國總統(tǒng)任命的，但負責審藥的都是富有經(jīng)驗的長期穩(wěn)定的老員工。他們中的大部分人過去都是臨床醫(yī)生，或者是藥學(xué)藥理等專業(yè)的一線研究人員，這就保證了藥審的專業(yè)性和一致性。

雖然審批麻煩，但生意還是要做的。為了加快進入中國的速度，跨國藥企采用新的策略，從新藥研發(fā)階段開始就讓中國參與，加入國際多中心臨床試驗。顧名思義，這是把臨床試驗的范圍擴大到全球，在多個國家招募合適的病人一起參與，同步研發(fā)，這樣做既增加了試驗結(jié)果的可信度，又降低了尋找合適病例的難度，還便于在各個國家申請上市許可，前文提到的阿比特龍就是這么做的。endprint

這個方法在其他國家都運行得比較順利，在中國卻遇到了麻煩。一些官員指責外國藥企之所以這么做是為了走捷徑，逃避為了新藥注冊而進行的臨床試驗。不少媒體順應(yīng)了這一思路，指責外國藥企拿中國人當小白鼠?！斑@種擔心是完全沒有道理的，因為CFDA不允許跨國企業(yè)在中國開展早期臨床，只能從Ⅱ期開始做，而Ⅱ期和Ⅲ期臨床的風險是很低的?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士說，“大部分新藥的Ⅰ期臨床都是在歐美國家做的，這才是新藥研發(fā)過程中最危險的階段，所以說實際上是歐美人為全世界當了小白鼠?！?/p>

藥滯的真正原因

要想明白中國人為什么不能及時地吃到國外的新藥，可以先來分析一下藥滯現(xiàn)象到底讓什么人得到了好處。

“世界最大的醫(yī)藥咨詢機構(gòu)美國IMS健康公司的數(shù)據(jù)顯示，如果算上進醫(yī)保所需時間，國外新藥平均需要6～8年才能被中國患者用上，而目前新藥產(chǎn)品的生命周期也就是15年左右，掐頭去尾一算，上市后專利保護期就沒剩下幾年了?！敝Z華制藥公司藥政法規(guī)事務(wù)部執(zhí)行總監(jiān)潘麗華說，“這就是為什么國外新藥在中國的盈利周期很短，大部分原研藥在中國上市1～2年后市場上就可以買到仿制藥的原因。”

國外新藥在中國上市的花費很高。一家跨國藥企相關(guān)負責人說，他們公司生產(chǎn)的抗癌藥要想進口到中國，平均需要耗資1800萬美元。試想，如果一家公司的新藥專利申請被拒絕，然后很快市場上就出現(xiàn)了仿制藥，那么這家公司很可能就不敢申請專利了，或者不敢把真正的核心技術(shù)拿出來，但這么做又會導(dǎo)致新藥申請不順暢，成了惡性循環(huán)。

給仿制藥爭取生存空間也許是早期藥滯現(xiàn)象背后的原因之一，但隨著中國本土藥企研發(fā)實力的增強，這個因素正在消失，藥滯現(xiàn)象的背后還有更深層原因。

“中國不少海外留學(xué)生唯利是圖，隨便拿到一個什么專利就想回國撈一票，這樣的事情越來越多，必須嚴加約束。”上海復(fù)星藥業(yè)研發(fā)負責人邵穎說，“中國的臨床試驗水平很低，受試病人的安全得不到保障，與之配套的保險體系也不健全，所以在中國做臨床試驗必須嚴格審批。另外，進口藥大都非常貴，很多適應(yīng)癥我們已經(jīng)有了廉價的替代品，將進口藥納入醫(yī)保會損害其他病人的利益，得不償失?！?/p>

“對于藥滯問題的評價，關(guān)鍵就在于你的屁股坐在哪邊?！鄙鄯f說，“如果你的立場是在跨國藥企那一邊，肯定會認為藥滯問題很嚴重，必須立刻改變。但如果你是站在中國這一邊，就會認為這事沒那么嚴重，很多疾病都是有藥可治的，謹慎一點沒壞處。”這個說法甚至得到了一部分跨國藥企從業(yè)人員的支持。

但是，也有不少人不同意這個說法?！爸袊砻嫔峡锤鞣N藥都有，比如光是治療高血壓的藥就有一大堆，但中國現(xiàn)有的1億高血壓患者只有2000多萬人獲得了藥物治療，只有三分之一得到了很好的控制，這說明中國的藥物供應(yīng)還是不足的，提升空間很大，藥物選擇性亟待提高?！?/p>

“正常情況下，一個政府應(yīng)該殫精竭慮地滿足藥物的可及性，這包括三個方面：創(chuàng)新藥物的及早獲得性，也就是減少藥滯時間；藥品的可支付性，也就是降低藥價；以及藥品的可供應(yīng)性，也就是不能斷貨?！币晃徊辉竿嘎缎彰男袠I(yè)內(nèi)資深人士說，“除此之外的事情，應(yīng)該交給醫(yī)生和患者，讓老百姓自己做決定?！?/p>

由于前文所述的種種原因，新藥的審批從一個科學(xué)問題演變成了官僚系統(tǒng)的博弈，其結(jié)果就是普通老百姓無法及時地用到新藥。幸運的是，本屆政府提出了各種市場化的改革方案，比如政府職能的外包等等。據(jù)悉，新的藥品管理法即將出臺，目前正在征集各方意見，讓我們拭目以待吧！

（楊洋薦自《三聯(lián)生活周刊》）endprint