盛 峰，車(chē) 璐，劉培珧，李劍濤，管遠(yuǎn)志

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院， 北京 100730)

醫(yī)生在急性上呼吸道感染中使用抗生素的行為

盛 峰，車(chē) 璐，劉培珧，李劍濤，管遠(yuǎn)志*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院， 北京 100730)

目的了解醫(yī)生在急性上呼吸道感染(AURTI)中使用抗生素的行為。方法自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科有急診流水輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷的40名高年資住院醫(yī)生進(jìn)行訪談。結(jié)果醫(yī)生治療AURTI時(shí)主要參考患者血常規(guī)、黃膿痰/涕、發(fā)熱、扁桃體化膿的情況使用抗生素。大部分醫(yī)生上崗前未接受過(guò)AURTI相關(guān)的教育或培訓(xùn)，未關(guān)注過(guò)相關(guān)文獻(xiàn)或指南。結(jié)論醫(yī)生在AURTI中使用抗生素的行為存在共性。對(duì)個(gè)別癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果依賴程度大。但醫(yī)生AURTI的教育普遍缺乏。

急性上呼吸道感染；抗生素；血常規(guī)；黃膿痰/涕

急性上呼吸道感染(AURTI)是指鼻腔至喉部之間的急性炎性反應(yīng)的總稱，90%以上都是由病毒感染所致[1]。雖然對(duì)于大部分AURTI僅需要對(duì)癥治療即可，但是AURTI中抗生素濫用卻是一個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)題。在門(mén)急診，AURTI是導(dǎo)致醫(yī)生使用抗生素的最常見(jiàn)的疾病之一[2-3]，其中大量的處方存在不合理的地方[4-5]。為了解醫(yī)生在AURTI中使用抗生素的行為，我們對(duì)北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科的住院醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科有急診流水輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷的高年資住院醫(yī)生，共計(jì)40名。

1.2 調(diào)查方法

自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行訪問(wèn)，由訪問(wèn)員根據(jù)被調(diào)查者的口頭回答整理填寫(xiě)問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷共包7個(gè)問(wèn)題：其中關(guān)于影響醫(yī)生在AURTI中使用抗生素的因素1個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生對(duì)血常規(guī)的態(tài)度2個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生對(duì)黃膿痰/涕的態(tài)度1個(gè)問(wèn)題，醫(yī)生AURTI方面相關(guān)教育3個(gè)問(wèn)題。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

醫(yī)生治療AURTI時(shí)主要參考以下方面使用抗生素：血常規(guī)白細(xì)胞升高和或中性粒細(xì)胞比例升高(97.5%)、黃膿痰/涕(47.5%)、發(fā)熱(47.5%)、扁桃體化膿(37.5%)、基礎(chǔ)疾病(12.5%)和患者要求(10%)，其他方面包括病程(7.5%)、年齡(5%)、咽痛(5%)、咳嗽(2.5%)和治療效果不佳(2.5%)。

2.2 醫(yī)生對(duì)血常規(guī)的態(tài)度

97.5%的醫(yī)生認(rèn)為在治療AURTI時(shí)血常規(guī)中白細(xì)胞升高和/或中性粒細(xì)胞比例升高對(duì)指導(dǎo)抗生素使用有意義。50%的醫(yī)生對(duì)于診斷考慮AURTI的患者常規(guī)會(huì)進(jìn)行血常規(guī)檢查，47.5%的醫(yī)生會(huì)結(jié)合以下情況考慮是否需要進(jìn)行血常規(guī)檢查，包括發(fā)熱、癥狀重、黃膿痰/涕、病程長(zhǎng)、有扁桃體化膿。僅有1名醫(yī)生(2.5%)不查血常規(guī)。當(dāng)診斷考慮AURTI患者血常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞(WBC)升高和/或中性粒細(xì)胞比例升高時(shí)，64%的醫(yī)生會(huì)直接給予抗生素治療，32%的醫(yī)生會(huì)結(jié)合以下情況給予抗生素治療，包括WBCgt;1.5×109/L↑、發(fā)熱、癥狀重、病程較長(zhǎng)、患者要求、年齡、黃膿痰/涕。

2.3 醫(yī)生對(duì)黃膿痰/涕的態(tài)度

對(duì)于診斷考慮AURTI的患者如果合并有黃膿痰/涕，17.5%的醫(yī)生會(huì)直接給予抗生素治療，55%的醫(yī)生會(huì)結(jié)合以下情況給予抗生素治療，包括發(fā)熱、血患者要求、年齡、合并的基礎(chǔ)疾病。27.5%的醫(yī)生認(rèn)為黃膿痰/涕對(duì)指導(dǎo)抗生素使用無(wú)意義。

2.4 醫(yī)生在治療AURTI方面相關(guān)教育

調(diào)查中90%的醫(yī)生從未接受過(guò)AURTI相關(guān)的教育或培訓(xùn)，72.5%的醫(yī)生未關(guān)注過(guò)AURTI相關(guān)的文獻(xiàn)或指南。97.5%的醫(yī)生希望在未來(lái)能接受到AURTI相關(guān)的教育。

3 討論

AURTI由一大組疾病構(gòu)成，包括急性鼻咽炎(普通感冒)、急性鼻竇炎、急性咽炎、急性扁桃體炎、急性喉炎及氣管炎、急性阻塞性喉炎及會(huì)厭炎、無(wú)特定部位的急性上呼吸道感染[6]。美國(guó)CDC根據(jù)相關(guān)指南總結(jié)的AURTI中抗生素使用推薦見(jiàn)表1。

白細(xì)胞升高和/或中性粒細(xì)胞比例升高是公認(rèn)的細(xì)菌感染指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)生在治療AURTI時(shí)主要會(huì)參考血象使用抗生素，而如表一所示國(guó)外指南很少提到血常規(guī)檢查的意義。這可能與醫(yī)療體制有關(guān)。國(guó)外AURTI患者多就診于家庭醫(yī)生的診所，這些診所通常不具備快速血常規(guī)檢測(cè)的條件。此外血象雖然對(duì)細(xì)菌感染有提示意義，但并不是預(yù)測(cè)性較好的指標(biāo)。急性腺病毒扁桃體炎也可以出現(xiàn)白細(xì)胞的明顯升高[7]，急性咽炎中WBC的接受者操作特征曲線 (ROC)僅為0.65[8]。

表1 急性上呼吸道感染中抗生素使用推薦Table 1 The recommendation of antibiotics prescription in ARTI

本研究發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生認(rèn)為黃膿痰/涕對(duì)指導(dǎo)抗生素的使用有意義，這可能主要基于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的結(jié)論。但是多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都顯示在急性鼻炎、急性支氣管炎、普通感冒中抗生素不能改善預(yù)后，反而會(huì)增加了抗生素不良反應(yīng)的發(fā)生率[9-11]。

綜合醫(yī)院中急診內(nèi)科是接診AURTI患者的主要科室，在這里的醫(yī)生主要由住院醫(yī)、研究生等低年資醫(yī)生組成。本研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)AURTI這一疾病對(duì)于這部分醫(yī)生的教育是缺乏的，不同醫(yī)生在使用抗生素的行為上存在共性，同時(shí)又有很大差別。目前國(guó)內(nèi)僅有兒童AURTI的指南規(guī)范，而針對(duì)成人這一塊存在很大空白。相關(guān)部門(mén)應(yīng)該針對(duì)成人AURTI制定相關(guān)指南及規(guī)范，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)教育力度。

[1] 方鶴松. 急性上呼吸道感染的合理用藥[J]. 實(shí)用兒科臨床雜志, 2011, 26: 232-235.

[2] 曹彬，王輝，朱元玨，等. 北京市部分醫(yī)院門(mén)、急診經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素調(diào)查分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析, 2003, 3: 159-162.

[3] Wong D M, Blumberg D A, Lowe L G. Guidelines for the use of antibiotics in acute upper respiratory tract infections[J]. Am Fam Physician, 2006, 74: 956-966.

[4] 張國(guó)龍. 急性上呼吸道感染在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的用藥情況分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2009, 11:2069-2070.

[5] 劉小平，譚雯. 急診科抗生素不合理使用的臨床分析[J]. 中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 13: 1344.

[6] International statistical classification of diseases and related health problems 10th revision[Z]. World Health Organization, Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1992.

[7] Putto A. Febrile exudative tonsillitis: viral or streptococcal?[J]. Pediatrics, 1987, 80: 6-12.

[8] Gulich M S, Matschiner A, Gluck R,etal. Improving diagnostic accuracy of bacterial pharyngitis by near patient measurement of C-reactive protein (CRP)[J]. Br J Gen Pract, 1999, 49: 119-121.

[9] Kenealy T, Arroll B. Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2013, 6: D247.

[10] Little P, Rumsby K, Kelly J,etal. Information leaflet and antibiotic prescribing strategies for acute lower respiratory tract infection: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2005, 293: 3029-3035.

[11] Smucny J, Fahey T, Becker L,etal. Antibiotics for acute bronchitis[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2004: D245.

Behavior making doctors prescribe antibiotics in acute upper respiratory tract infections

SHENG Feng, CHE Lu, LIU Pei-yao, LI Jian-tao, GUAN Yuan-zhi*

(CAMS amp; PUMC，Beijing 100730，China)

ObjectiveTo analyze doctor’s behavior of prescribing antibiotics in acute respiratory tract infections (AURTI).MethodsFourty senior residents from Peking Union Medical College Hospital who have emergency medical training background were interviewed with designed questionnaire.ResultsWhen the doctors prescribe antibiotics for acute respiratory tract infections, they mainly rely on the result of complete peripheral leucocyte counting and symptoms like purulent discharge, fever and tonsil exudate. Most of the doctors haven’t

any training on AURTI or read any related papers or guideline.ConclusionsCommonness exists within doctors, which highly relies on some specific symptoms, signs and test results. The education of AURTI for doctors is insufficient.

acute respiratory tract infections; antibiotics; pheripheral leucocyte counting; purulent discharge

2013-07-15

2013-09-24

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2012 年度“大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃”( 201210023014)

*通信作者( corresponding author) : guan365@126． com

R-055

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