沈華棟

（湖南省衡陽市衡山縣傷科醫(yī)院 衡山421300）

痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫等肛腸疾病是外科常見多發(fā)病，手術(shù)是治療的主要方法之一。由于肛門周圍豐富的神經(jīng)末梢及結(jié)構(gòu)和功能的特殊性，受手術(shù)刺激后可產(chǎn)生劇烈疼痛，影響患者的情緒和康復(fù)。為減輕患者術(shù)后疼痛，我院于2010年1月～2013年12月對(duì)98例肛腸疾病住院手術(shù)患者給予復(fù)方亞甲藍(lán)混合液局部注射進(jìn)行長效鎮(zhèn)痛，取得了很好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者98例，男52例，女46例；年齡 20～68歲，平均（45.93±5.32）歲；病程 5 d～34 年；其中各類痔61例，肛裂18例，肛瘺16例，肛周膿腫3例；均以出血、疼痛、脫出、溢膿性分泌物等為主要臨床表現(xiàn)。全部病例均符合2002年全國肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議（廈門）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 藥品配制 1%亞甲藍(lán)注射液2 mL及2%鹽酸利多卡因注射液5 mL以及0.75%鹽酸布比卡因注射液5 mL，0.1%鹽酸腎上腺素注射液1滴（高血壓患者除外），配制成12 mL混合液體。

1.3 治療方法 上述病例在骶管麻醉下分別行外痔切除術(shù)、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、肛裂擴(kuò)肛切除術(shù)、肛瘺切開或掛線術(shù)、肛周膿腫切開引流術(shù)。手術(shù)結(jié)束前，根據(jù)創(chuàng)面大小，將臨時(shí)配制的亞甲藍(lán)混合液用皮試針頭在肛門內(nèi)括約肌下緣以外肛周切口創(chuàng)面呈扇形作點(diǎn)散狀皮內(nèi)注射。每點(diǎn)注射藥液0.5 mL左右，總量6～12 mL。使皮膚略鼓起，呈淡藍(lán)黑色即可。注射后用紗布輕揉按摩，使藥液充分均勻浸潤，凡士林油紗條堵塞，塔形紗布加壓包扎。術(shù)后常規(guī)給予抗感染及七葉皂甙鈉抗水腫等治療，飲食以半流質(zhì)為主。術(shù)后當(dāng)天及次日控制大便，排便后常規(guī)坐浴換藥。

2 療效觀察

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 患者在術(shù)后 1～2 d、3～7 d、8～14 d分別采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，0分為無痛，10分為極度疼痛。優(yōu)：VAS評(píng)分0～2分，無疼痛；良：VAS評(píng)分3～5分，靜息時(shí)無疼痛，排便換藥活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛，但不影響休息；可：VAS評(píng)分6～8分，靜息時(shí)有輕微疼痛，排便換藥活動(dòng)時(shí)疼痛較劇烈，影響生活和休息；差：VAS評(píng)分＞8分，靜息時(shí)即感覺疼痛劇烈，嚴(yán)重影響生活和休息，需另行借助口服或者注射止痛藥鎮(zhèn)痛。優(yōu)、良均屬于顯效，可屬于有效，差屬于無效。

2.2 結(jié)果 術(shù)后 1～2 d、術(shù)后 3～7 d、術(shù)后 8～14 d總有效率分別為91.84%、95.92%、98.98%。見表1。

表1 術(shù)后疼痛評(píng)估 例

2.3 不良反應(yīng) 傷口燒灼感反應(yīng)11例，尿潴留10例；注射后局部硬結(jié)5例，感覺異常3例，未發(fā)生傷口愈合遲緩現(xiàn)象。

3 討論

術(shù)后疼痛是肛腸疾病手術(shù)后的常見表現(xiàn)，也是影響手術(shù)質(zhì)量的重要因素。肛管齒狀線下肛周組織受脊神經(jīng)支配，有豐富的神經(jīng)末梢，對(duì)疼痛刺激非常敏感。局部組織受到不同程度的手術(shù)刺激和損傷，術(shù)后創(chuàng)面暴露，神經(jīng)末梢受到外界理化因素反復(fù)刺激，肛周組織水腫或局部感染。細(xì)胞釋放炎性致痛物質(zhì)，作用于神經(jīng)而發(fā)生敏感化反應(yīng)，使正常不引起疼痛的低強(qiáng)度刺激，如排便等，此時(shí)均致疼痛，引起內(nèi)外括約肌痙攣收縮，導(dǎo)致肛門部血液循環(huán)受阻，局部缺血，疼痛加劇，造成惡性循環(huán)。

亞甲藍(lán)是一種堿性染色劑，與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力，可直接阻礙神經(jīng)纖維的興奮傳導(dǎo)。通過參與糖代謝，促進(jìn)丙酮酸繼續(xù)氧化，改變神經(jīng)末梢內(nèi)外的酸堿平衡和膜電位，從而影響其沖動(dòng)的傳導(dǎo)。有可逆性的損害神經(jīng)末梢髓質(zhì)作用，而新生髓質(zhì)需要30 d左右的修復(fù)期[1]，感覺才能恢復(fù)正常，此時(shí)傷口大多已經(jīng)愈合，故可起到長效止痛的作用。亞甲藍(lán)局部注射平均約4 h才發(fā)揮作用[2]。因此需要結(jié)合局部麻醉藥緩解術(shù)后早期亞甲藍(lán)尚未發(fā)揮作用時(shí)刺激局部組織所引起的燒灼樣疼痛。最好采用布比卡因與利多卡因同用。利多卡因穿透性和彌散性能強(qiáng)，起效時(shí)間短，維持時(shí)間1～3 h，布比卡因能維持3～6 h，二者合用，不留麻醉間隙。而且兩種局麻藥同用時(shí)單種藥物的劑量較低，血藥濃度峰值出現(xiàn)時(shí)間也不相同，使不良反應(yīng)減少。亞甲藍(lán)、利多卡因、布比卡因合用充分發(fā)揮了藥物間正性協(xié)同作用，達(dá)到了理想的快速持久穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。減輕了因術(shù)后疼痛而引起的反射性排尿困難及肛門括約肌痙攣，使術(shù)后尿潴留、創(chuàng)面水腫、便秘等的并發(fā)癥減少。

亞甲藍(lán)、布比卡因、利多卡因均有一定毒副反應(yīng)，使用時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)亞甲藍(lán)、利多卡因、布比卡因過敏的患者禁用。肝、腎功能不全者禁用或慎用。（2）亞甲藍(lán)刺激性較大，配伍濃度不宜過高，應(yīng)用0.1%～0.2%的低濃度液[3]為佳。（3）注射層次切忌過深，深度不宜超過0.5 cm。注射前一定要先回吸，防止藥液直接注入血管內(nèi)。進(jìn)針后邊退針邊注藥，緩慢勻速注藥。（3）掌握好安全用量，注射藥液過多易產(chǎn)生硬結(jié)或皮贅，甚至皮膚壞死。

綜上所述，使用亞甲藍(lán)、布比卡因、利多卡因混合液注射于肛腸手術(shù)創(chuàng)面周圍，使術(shù)后疼痛的程度和時(shí)間均得到明顯地改善，能達(dá)到令人滿意的全程序貫長效鎮(zhèn)痛效果。給患者早期下床活動(dòng)及換藥創(chuàng)造了有利的條件，促進(jìn)傷口愈合。使患者在無痛、輕松的狀態(tài)下度過圍手術(shù)期。

[1]白曉玲.亞甲藍(lán)在肛門疾病術(shù)后止痛中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,13(5):654-655

[2]王作端,羅鵬.長效止痛劑應(yīng)用于肛腸病術(shù)后止痛300例臨床觀察[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2007,28(1):11

[3]費(fèi)立長,孟賢芳.復(fù)方亞甲藍(lán)注射加部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療混合痔術(shù)后疼痛[J].中國肛腸病雜志,2004,24(6):24