魏雪芳 李艷君

（廈門大學附屬福州第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 福建福州350007）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病嚴重的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是導致患者死亡的主要原因之一[1]。DN已成為全球慢性腎臟?。–KD）及其導致的終末期腎病的主要原因[2]。在DN的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防治或延緩DN的發(fā)展[3]。因此，DN的早期診斷尤為重要。目前有研究表明血清胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）是反映腎臟早期損害的一個理想的內(nèi)源性標記物。本文選擇了我院收治的2型糖尿病患者，并同期選擇正常健康者，對其進行檢測，以便進一步確定Cys-C的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 169例患者均選自我院2012年3月～2014年1月住院患者，其中男81例，女88例，年齡42～72歲，平均（57.8±6.8）歲。均符合1999年WHO關于DM的診斷標準。依據(jù)UAER值的不同將患者分為三組：正常蛋白尿組（A組）54例，UAER＜30 mg/24 h；微量蛋白尿組（B組）62例，UAER 為30～300 mg/24 h；大量蛋白尿組（C 組）53例，UAER≥300 mg/24 h。排除標準：（1）原發(fā)性高血壓疾病史患者；（2）非糖尿病引起的腎功能不全患者；（3）感染或發(fā)熱患者；（4）心臟或肝臟功能不全患者。以在我院體檢的42例健康體檢者（D組）作為正常對照組，其中男20例，女22例，年齡（55.3±4.5）歲。對照組均經(jīng)血液生化及分析檢查，并通過B超及心電圖檢查確認將肝腎功能全、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病排除。各組患者年齡、性別等一般資料比較無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。

1.2 檢測方法 所選全部患者（包括健康體檢者），均需在檢查前禁食10 h，再于次日凌晨對血樣標本進行采集，在采集后需要及時送檢，并將患者24 h尿液留取保留。檢測選擇全自動生化儀檢測方法測定血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、UAER 以及血清Cys-C。所有糖尿病患者檢測空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hBG）。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以（±S）表示，采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病各組臨床資料特征比較 A、B、C三組臨床資料，三組各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 A、B、C三組臨床資料比較 （±S） 例

表1 A、B、C三組臨床資料比較 （±S） 例

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2.2 各組血清Cys-C及血SCr、BUN水平比較 A組Cys-C、SCr、BUN水平雖然高于正常對照組，但無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。B組Cys-C高于正常對照組（P＜0.05），而血SCr和BUN水平雖然高于正常對照組，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。C組三個指標均較正常對照組高（P＜0.01）。見表2。

表2 各組間血清Cys-C及血SCr、BUN水平比較 （±S）

表2 各組間血清Cys-C及血SCr、BUN水平比較 （±S）

注：與 D 組比較，*P＜0.05，#P＜0.01。

組別n Cys-C（mg/L）SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）D組A組B組C組42 54 62 53 0.87±0.14 1.08±0.23 2.10±1.09*2.59±0.72#78.08±20.13 80.03±18.18 99.78±15.78 206.21±89.04#5.05±1.31 5.23±1.23 5.45±1.31 14.24±9.04#

2.3 A、B、C三組指標超過異常標準的陽性率比較以各指標參考值上限為異常標準。A組和C組中Cys-C、SCr和BUN三個指標異常檢出率無統(tǒng)計學差異；在B組中，Cys-C異常檢出率明顯高于SCr和BUN，P＜0.05。見表3。

表3 各組Cys-C和SCr、BUN陽性率比較 例（%）

3 討論

目前臨床上常用的反應腎功能的內(nèi)源性指標為SCr、BUN等。Cys-C是由122個氨基酸組成的低分子量蛋白質(zhì)，帶正電荷，相對分子量為13.3 kDa，廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中，可由機體所有有核細胞以持續(xù)恒定的速率產(chǎn)生，無組織特異性。循環(huán)中的Cys-C可自由經(jīng)腎小球濾過，并在近端腎小管被完全分解代謝[4～6]，不返回血液。因此，腎臟是清除循環(huán)中Cys-C的惟一器官，并且腎小管不分泌Cys-C，因而其血液濃度完全取決于腎小球濾過率，而不受性別、年齡、炎癥反應、腫瘤、肌肉活動、飲食攝入等因素的影響[6]。因此可作為反應腎功能變化的理想標志物。

尿素氮是體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，由于分子量小，可自由通過腎小球濾過膜進入原尿，其中約50%可被腎小管重吸收。因此，當腎功能發(fā)生改變時，血尿素氮濃度將發(fā)生變化。BUN首先被作為腎功能的評價指標，但在臨床應用中存在一定的缺陷：當腎小球濾過率減少到正常值的40%以前，BUN濃度升高緩慢，且其血清濃度與外源性（蛋白質(zhì)攝入量）及內(nèi)源性（感染、腎上腺皮質(zhì)激素的應用和胃腸出血等）尿素負荷的大小有關；更重要的是腎小管對其有明顯的被動重吸收，因此尿素氮不符合GFR內(nèi)源性標志物的要求，其濃度在一定程度上反映腎小球的濾過功能，但其特異性及敏感性較差。生理狀態(tài)下，10%的SCr通過腎小管主動分泌進入原尿，SCr水平升高時，腎小管主動分泌肌酐增加，且SCr還受腎外因素如年齡、性別、種族、肌肉和蛋白質(zhì)攝入量的影響。同時SCr檢測還受血糖、尿酸等諸多因素的影響。因此SCr不能很好地反映患者GFR的變化[7]。劉會萍[8]研究發(fā)現(xiàn)SCr水平在正常期和微量白蛋白尿期差異無顯著性，至大量白蛋白尿期其升高才明顯。也就是說，在Ⅳ期DN時SCr才表現(xiàn)出其診斷意義。提示SCr的診斷價值存在滯后性，不能作為理想的早期診斷指標。

由本研究結(jié)果可知，在糖尿病腎病微量白蛋白尿期Cys-C就開始明顯升高，而SCr和BUN在大量蛋白尿期時才升高較明顯。并且在糖尿病腎病微量白蛋白尿期，Cys-C異常檢出率也明顯高于SCr和BUN的異常檢出率。說明SCr和BUN正常的大部分患者腎功能在疾病早期就已損害[9]，而常規(guī)檢測SCr和BUN是不能發(fā)現(xiàn)的。Zhang等[5]也在證明血清Cys-C不受代謝影響的同時，還證實其可能是優(yōu)于SCr用于評價DN患者高灌注階段和終末期腎功能不全階段GFR的指標。故與SCr和BUN相比，Cys-C可作為反應糖尿病腎病早期腎功能變化的一個更理想的內(nèi)源性指標。

綜上所述，Cys-C的檢測準確和方便，不易受外界影響，且較BUN和SCr更為敏感和早期，能較早地反映腎功能變化，對早期診斷糖尿病腎病具有重要的臨床意義。

[1]常寶成.糖尿病腎病患者如何合理選擇降糖藥物[J]?糖尿病新世界,2009,12(8):26-27

[2]張路霞,王海燕.從流行病學的角度探討我國糖尿病腎病的發(fā)病趨勢及對策[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49(9):804-805

[3]中國2型糖尿病防治指南制定委員會.中國2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2010.27-28

[4]Macisaac RJ,Premaratne E,Jerums G.Estimating glomerular filtration ratein diabetes using serum cystatin C[J].Clin Biochem Rev,2011,32(2):61-67

[5]Zhang PP,Zhan JF,Xie HL,etal.Evaluation of glomerular filtration rate using cystatin C in diabetic patients analysed by multiple factors including tubular function[J].JInt Med Res,2010,38(2):473-483

[6]蔡文慧.血清胱抑素C濃度在2型糖尿病腎病早期診斷中的臨床價值[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2011,10(4):255-256

[7]張明霞,馬曉茹.血清胱抑素C檢測在臨床中的應用[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2010,4(22):63-64

[8]劉會萍.血清胱抑素C在早期糖尿病腎病患者的臨床表達[J].中國實用醫(yī)藥,2012,7(9):14-15

[9]傅強,王志宏,姚迪.胱抑素C對于糖尿病早期腎損傷的檢測意義[J].吉林醫(yī)學,2009,30(3):230-231