薛衛(wèi)東 李海龍 張先鋒

（廣東省惠州市仲愷區(qū)人民醫(yī)院 惠州516029）

神經(jīng)阻滯麻醉是將局麻藥物注射到外周神經(jīng)干附近，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而使該神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。鎖骨部位由于受到頸叢和臂叢神經(jīng)的支配，常導(dǎo)致鎖骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)阻滯麻醉效果不佳，為使麻醉效果達(dá)到手術(shù)要求而增加局部麻醉藥物的使用劑量。近年來(lái)，為避免大劑量局麻藥物的毒副作用，在無(wú)須肌肉松弛的淺表手術(shù)中，針刺麻醉聯(lián)合強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥得到廣泛的臨床應(yīng)用[1]。本研究采用瑞芬太尼輔助針刺麻醉，在保障麻醉效果的同時(shí)明顯降低了局麻藥物的劑量，提高了手術(shù)的安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院收治的120例行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)鎖骨骨折患者的臨床資料，其中男 86 例，女 34 例，年齡 16～66（43.8±22.5）歲；根據(jù)采用麻醉方式的不同隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例。對(duì)照組采用臂叢肌間溝阻滯麻醉；觀察組采用針刺聯(lián)合瑞芬太尼麻醉。兩組患者性別、年齡、骨折部位情況等一般資料比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2 治療方法 對(duì)照組患者采用臂叢肌間溝阻滯麻醉。穿刺點(diǎn)選擇斜角肌肌間溝頂點(diǎn)，向后下方緩慢進(jìn)針，進(jìn)針深度以出現(xiàn)突破感為準(zhǔn)，當(dāng)回抽無(wú)血及腦脊液時(shí)，注入1%鹽酸利多卡因和0.25%布比卡因的混合液20 mL；觀察組采用針刺聯(lián)合瑞芬太尼麻醉。術(shù)前給予肌注0.1 g苯巴比妥鈉和0.5 mg阿托品，然后靜脈監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）等生命體征。觀察組患者取平臥位，將連接于電針器的毫針于頸外靜脈和胸鎖乳突肌交界處刺入皮下，逐漸加大電針刺激強(qiáng)度至患者出現(xiàn)麻木感的區(qū)域符合手術(shù)范圍為止，用膠帶將毫針固定。在患者患側(cè)手背找到合谷穴，以相同的方法進(jìn)針、調(diào)節(jié)電針刺激強(qiáng)度并固定。瑞芬太尼采用靶控輸注泵進(jìn)行靶控輸注，起始血漿靶控輸注濃度設(shè)為0.5 g/mL，根據(jù)患者手術(shù)過(guò)程中生命體征的變化及時(shí)改變輸注濃度。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)中生命體征，包括平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度；VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛；1～5 分為良好；5～10 分為疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±S）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 分析比較兩組患者麻醉開(kāi)始前、麻醉完成后、手術(shù)開(kāi)始15 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)等不同時(shí)期的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度的差異，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者靜脈監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 （±S）

表2 兩組患者靜脈監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 （±S）

手術(shù)結(jié)束時(shí)MAP（kPa）指標(biāo) 組別 n 麻醉開(kāi)始前麻醉完成后手術(shù)開(kāi)始15min HR（次/min）SPO2（%）對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組60 60 60 60 60 60 10.02±1.56 10.31±1.48 101±22 101±22 97±3 98±2 10.41±1.37 10.32±1.65 110±21 90±21 97±3 97±3 10.36±1.49 10.04±1.43 111±20 92±22 98±2 98±2 10.54±1.24 10.19±1.24 105±22 98±23 98±2 98±2

2.2 兩組患者疼痛指標(biāo)比較 分析比較兩組患者不同時(shí)期的VAS評(píng)分，對(duì)照組患者在術(shù)中及術(shù)后VAS評(píng)分均＞5分，存在明顯的疼痛感；觀察組患者不同時(shí)期VAS評(píng)分均＜5分，不存在明顯疼痛感，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較 （±S） 分

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較 （±S） 分

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3 討論

鎖骨骨折手術(shù)區(qū)域的主要支配神經(jīng)是頸神經(jīng)淺叢分支鎖骨上神經(jīng)和臂叢神經(jīng)。頸淺神經(jīng)主要支配區(qū)域是頭頸及胸肩的后部，深支支配的區(qū)域則主要是前面及側(cè)面，臂叢主要支配胸前區(qū)和肩部皮膚。對(duì)于行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的鎖骨骨折患者，手術(shù)區(qū)域主要由頸叢神經(jīng)和臂叢神經(jīng)支配，單獨(dú)采用頸叢麻醉或臂叢阻滯麻醉，一般很難達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果。如果聯(lián)合采用頸叢和臂叢阻滯麻醉，則明顯增加局部麻醉藥物使用劑量，極易產(chǎn)生局部麻藥的毒副作用。近年來(lái)，為避免大劑量局麻藥物的毒副作用，在無(wú)須肌肉松弛的淺表手術(shù)中，針刺麻醉聯(lián)合強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥受到廣泛關(guān)注。

本文對(duì)針刺麻醉聯(lián)合瑞芬太尼在鎖骨骨折手術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：兩組患者不同時(shí)期的平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度均較為平穩(wěn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示聯(lián)合治療可有效對(duì)患者進(jìn)行麻醉。針刺麻醉起源于我國(guó)中醫(yī)針灸學(xué)，是一種特殊麻醉方法，對(duì)人體組織器官基本無(wú)不良反應(yīng)，對(duì)患者生理功能干擾較小，且無(wú)阻滯麻醉的毒副作用，曾廣泛應(yīng)用于臨床[2]。研究表明，機(jī)體內(nèi)源性阿片肽在受到穴位刺激時(shí)，能夠釋放并調(diào)控閘門(mén)機(jī)制，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)具有主導(dǎo)作用，針刺穴位便是通過(guò)“調(diào)氣”和“活神”作用實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果[3]。而且聯(lián)合治療中，瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物，該藥物半衰期較短、起效速度快，在體內(nèi)能夠快速代謝，避免體內(nèi)積蓄，故不會(huì)損害肝腎功能?；颊邔?duì)瑞芬太尼一般具有良好的依從性和耐受性，能夠達(dá)到清醒鎮(zhèn)痛麻醉的效果。本研究中，觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示瑞芬太尼起到了明顯的鎮(zhèn)痛作用。綜上所述，鎖骨骨折患者在行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中采用瑞芬太尼聯(lián)合針刺麻醉，能有效減少局部麻醉藥的用量，并且保證患者在清醒的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)提高鎖骨骨折手術(shù)的臨床療效具有重要價(jià)值。

[1]黃旭,周杰,喻暉,等.針刺麻醉聯(lián)合瑞芬太尼在鎖骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(11):47-48

[2]王寶洪.針刺麻醉在頸部手術(shù)的應(yīng)用[J].上海針灸雜志,2009,28(4):237-238

[3]郭道心,劉波,吳成雁,等.針麻用于頸部手術(shù)的臨床研究[J].針刺研究,2001,26(3):167