何慶君

（廣東省新興縣人民醫(yī)院 新興527400）

急性胰腺炎是以胰腺組織的局部炎癥反應(yīng)為主要特征、伴或不伴有其它器官功能改變的疾病，是消化系統(tǒng)的常見急癥。臨床上約80%的急性胰腺炎為輕癥或水腫性，一般可在1周內(nèi)痊愈，其余20%為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），可合并全身或局部并發(fā)癥，病死率達(dá)10%～30%[1]。重癥急性胰腺炎屬于消化系統(tǒng)疾病中較為特殊的一種類型，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)。21世紀(jì)之前，重癥急性胰腺炎患者多死于發(fā)病早期，而主要的死因?yàn)檠装Y因子釋放引起的休克、毒血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等[2]。近幾年來，隨著該病治療研究的進(jìn)展，治愈率逐漸提高，死亡率也逐漸下降。我院在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)特色療法治療重癥急性胰腺炎患者，整體療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2010年6月～2012年5月收治的32例重癥急性胰腺炎患者，均符合《中國急性胰腺炎診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除合并有高血壓、冠心病和糖尿病等慢性疾病，以及對(duì)治療藥物過敏的病例。根據(jù)就診先后順序，將患者分為對(duì)照組和觀察組各16例。對(duì)照組中男8例，女8例；年齡40～65歲，平均（48.5±1.4）歲。治療組中男 9例，女7例；年齡 42～64歲，平均（47.5±1.9）歲。兩組患者年齡、性別和臨床病情資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）持續(xù)性陣發(fā)性加劇的中上腹或左上腹部突然發(fā)生的劇烈疼痛，并伴有惡心、嘔吐、黃疸、發(fā)熱；（2）經(jīng) Somogyi法測定，血清淀粉酶升高＞500 U，尿淀粉酶升高＞300 U；（3）B 超檢查見胰腺腫脹[3]。

1.2.2 重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南》，具備急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)且滿足以下條件之一者即可診斷：胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫；全身多器官功能衰竭；BalthazaCT分級(jí)為D、E；APACHEⅡ評(píng)分≥8分；Ranson預(yù)后指標(biāo)≥3 分[4]。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用西醫(yī)治療法，主要包括：禁食，留置胃管或鼻腸管，營養(yǎng)支持治療；抑制胃酸或胰酶分泌；為避免感染，應(yīng)用抗生素；糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。治療組采用中西醫(yī)結(jié)合治療法：即在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)特色療法清胰、通腑、泄熱、消脹法，具體方法為：將3 g甘遂末與生理鹽水20 mL調(diào)勻后滴入鼻腸管，1次/d；大黃、厚樸、枳實(shí)各45 g，芒硝30 g加水，煎成150 mL藥液，灌腸，1次/d；腹部針刺，選穴：中脘、下脘、水分、上風(fēng)濕點(diǎn)（雙側(cè)）、氣海、關(guān)元、天樞（雙側(cè)），針刺 30 min；大黃、黃連、黃柏、黃芩各量相同，研成粉末，用蜂蜜、水作為輔料，敷在患者上腹部，2次/d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用Excel2003軟件和SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療組癥狀消退時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間和首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 （±S） d

表1 兩組患者治療效果比較 （±S） d

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2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 中西醫(yī)結(jié)合治療組實(shí)施手術(shù)者0例，手術(shù)率為0%；對(duì)照組實(shí)施手術(shù)者4例，手術(shù)率為25.00%。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者死亡情況比較 中西醫(yī)結(jié)合治療組死亡0例，死亡率為0%；對(duì)照組死亡3例，死亡率為18.75%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

重癥急性胰腺炎起病急、病情兇險(xiǎn)復(fù)雜，在重癥醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的今天仍具有較高的病死率。臨床上，急性胰腺炎的治療方式有以下三種：內(nèi)科對(duì)癥處理、介入治療和外科手術(shù)。輕癥急性胰腺炎患者以內(nèi)科對(duì)癥處理為主，絕大多數(shù)患者病情可很快緩解，內(nèi)科對(duì)癥處理包括禁食、抑酸、補(bǔ)液、抑制胰酶分泌等。與輕癥急性胰腺炎內(nèi)科保守治療為主的診療方案不同，中度及重癥急性胰腺炎患者采取以非手術(shù)治療方法為主的個(gè)體化綜合治療方案。雖然SAP的診治觀念幾經(jīng)反復(fù)，存在諸多爭議，但目前已形成以重癥監(jiān)護(hù)為基礎(chǔ)，非手術(shù)治療居于主導(dǎo)地位的現(xiàn)代診療體系[5]。馬旭陽[6]研究認(rèn)為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療SAP患者急性期液體積聚創(chuàng)傷小，操作簡單，患者恢復(fù)快。對(duì)內(nèi)科、介入治療兩者無效或是存在其他手術(shù)治療指征的AP可考慮手術(shù)治療。歷史上，AP的手術(shù)治療方式經(jīng)歷了引流、壞死感染手術(shù)到個(gè)體化手術(shù)三個(gè)階段，每次的進(jìn)步均降低了SAP患者的病死率。

感染性胰腺壞死是導(dǎo)致重癥急性胰腺炎患者死亡的最重要因素。當(dāng)懷疑有繼發(fā)性胰腺感染存在時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CT或超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢，取得病原學(xué)證據(jù)?？股卦诩膊≈委熯^程中發(fā)揮著重要的治療作用，但需要合理使用。預(yù)防性使用抗生素的效果仍有爭議，不能顯著降低重癥急性胰腺炎患者的死亡率。筆者不建議不加選擇地預(yù)防性使用抗生素，對(duì)于膽源性胰腺炎，CT證實(shí)壞死范圍＞30%或伴有其他系統(tǒng)功能不全的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療，有可能會(huì)降低繼發(fā)性胰腺壞死感染和胰外感染的發(fā)生率。對(duì)于明確的胰腺感染應(yīng)使用敏感性高、抗菌活性強(qiáng)、能夠在胰腺組織中達(dá)到有效藥物濃度的抗生素，碳青霉烯類和第四代喹諾酮類藥物可作為首選。在患者病情穩(wěn)定的情況下，抗生素應(yīng)維持使用7～10 d。應(yīng)注意發(fā)生耐藥菌和條件致病菌感染的可能。外科手術(shù)干預(yù)仍然是治療感染性胰腺壞死、降低重癥急性胰腺炎死亡率的主要手段。

大多數(shù)的重癥急性胰腺炎患者發(fā)病時(shí)會(huì)表現(xiàn)為腹痛、黃疸、休克、高熱、腹水、腹脹等癥狀，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重癥急性胰腺炎發(fā)生的根本在于飲食不節(jié)所導(dǎo)致的水熱互結(jié)、氣滯血瘀、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不通，因此對(duì)其采用清熱解毒、活血化瘀等治療原則，加之西醫(yī)禁食、抑制胃酸、胰酶分泌，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等規(guī)范化治療，為重癥急性胰腺炎患者的癥狀消除起到了共同促進(jìn)的作用[7]。重癥急性胰腺炎發(fā)病后病情進(jìn)展迅速，在該病的急性反應(yīng)期只有終止病程發(fā)展才能避免病情進(jìn)一步加重，因此急性反應(yīng)期的治療是該病治療的重中之重。中醫(yī)學(xué)的辨證論治則抓住了該病發(fā)展的根源所在，在急性反應(yīng)期即重點(diǎn)實(shí)施了通腑泄水的治療措施，即著重治療腹脹、腑氣不通等癥狀，另外結(jié)合腹部針刺促進(jìn)胃腸功能蠕動(dòng)，利用四黃水蜜外敷上腹部以達(dá)到活血止痛的目的。以上措施不但改善了臨床癥狀，并有效阻止病情的進(jìn)一步加重。中醫(yī)學(xué)具有超前的“治未病”觀點(diǎn)，這一觀點(diǎn)含義在于防病于未然，另外即是疾病發(fā)生后防止其進(jìn)一步加重，正是這一觀點(diǎn)阻斷了重癥急性胰腺炎的病情進(jìn)展。中醫(yī)清胰通腑泄熱消脹特色療法可從源頭上制止重癥急性胰腺炎患者水熱濕毒的產(chǎn)生，預(yù)防多種并發(fā)癥并防止疾病惡化。中醫(yī)清胰通腑泄熱消脹特色療法結(jié)合西醫(yī)治療重癥急性胰腺炎大幅度降低了患者手術(shù)率與死亡率，同時(shí)可更快地使患者的病情恢復(fù)趨于穩(wěn)定，并逐步走向康復(fù)[8]。

西醫(yī)相對(duì)中醫(yī)具有治療后癥狀恢復(fù)快的特點(diǎn)，但是從對(duì)重癥急性胰腺炎的治療來看，單純的西醫(yī)治療效果并不理想。本研究結(jié)果顯示，中西藥結(jié)合治療組的癥狀消退時(shí)間、血清淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間和首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療組的手術(shù)率明顯低于對(duì)照組，在一定程度上表明中西醫(yī)結(jié)合治療能降低患者進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎臨床效果顯著優(yōu)越于單純的西醫(yī)治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[6]馬旭陽.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療重癥胰腺炎[J].中國介入影像與治療學(xué),2012,9(2):99-102

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