陳曉，李玲芳

（浙江省武義縣中醫(yī)院1.超聲科，2.檢驗(yàn)科，浙江 武義 321200）

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見急腹癥之一，發(fā)病率約1%，近年來還有上升趨勢(shì)，是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因之一［1］。傳統(tǒng)的輸卵管妊娠診斷主要依靠超聲診斷和β－人絨毛膜促性腺激素（HCG）的檢測(cè)，經(jīng)陰道超聲檢查確診率較經(jīng)腹超聲更高，但在輸卵管妊娠早期，上述診斷方法不能完全確診，因此尋找新的診斷方法提高輸卵管妊娠的準(zhǔn)確率意義重大。近年來，B超和β－HCG、孕酮（P）等聯(lián)合檢測(cè)對(duì)輸卵管妊娠進(jìn)行診斷受到越來越多的重視，逐漸成為研究的熱點(diǎn)［2－4］。婦女停經(jīng)5～6周，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，當(dāng)出現(xiàn)陰道出血伴或不伴腹痛是臨床常見的情況，這可能是流產(chǎn)的征象，也可能是輸卵管妊娠的表現(xiàn)，鑒別二者常是婦產(chǎn)科醫(yī)生面臨的難題。因此本文旨在探討經(jīng)陰道超聲聯(lián)合血清β－HCG、孕酮對(duì)早期輸卵管妊娠的診斷價(jià)值。

一、資料與方法

1.一般資料：隨機(jī)選取2009年12月至2012年12月在我院住院治療并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者50例作為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者停經(jīng)，部分患者出現(xiàn)下腹痛或不規(guī)則陰道出血，陰道B超顯示宮腔內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)可見混合性回聲團(tuán)，界限可分辨；無心肺肝腎等重要臟器功能異常；近期未服用影響觀察指標(biāo)的藥物；無輸卵管妊娠合并癥；術(shù)后經(jīng)組織病理證實(shí)為輸卵管妊娠患者?；颊咧椴⒑炇鹜鈺ｋS機(jī)選擇同期50例正常早孕婦女作為對(duì)照組。兩組受試者一般情況差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），資料具有可比性（表1）。

表1 兩組受試者一般情況比較（±s）

表1 兩組受試者一般情況比較（±s）

組 別 例數(shù) 年齡（歲） 體重（kg） 孕次 產(chǎn)次 停經(jīng)時(shí)間（d） 月經(jīng)周期（d）實(shí)驗(yàn)組 50 24.93±3.47 52.35±7.76 1.99±0.62 1.06±0.52 37.62±9.72 28.85±3.11對(duì)照組 50 25.12±3.55 51.89±7.54 2.10±1.12 1.12±0.61 38.58±10.01 29.21±2.88

2.檢測(cè)方法：兩組受試者均行經(jīng)陰道的超聲檢查，取子宮矢狀面，在顯示宮頸內(nèi)口至宮底的內(nèi)膜聲像圖時(shí)測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度并記錄［5］。兩組受試者在檢測(cè)β－HCG和P前，均空腹抽取前臂肘靜脈血5ml，放于非抗凝試管中，靜置，待血液分層后離心獲取血清，在－70℃冰箱內(nèi)保存待檢。血清的β－HCG和P等指標(biāo)的檢測(cè)均采用全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析法。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照程荷玲［2］的相關(guān)研究制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩組人員診斷時(shí)間為停經(jīng)5周后，以正常宮內(nèi)妊娠的均值減1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為參考依據(jù)，以子宮內(nèi)膜的厚度＜11.22mm、β－HCG＜1，303IU／L、P＜56.0nmol／L作為輸卵管妊娠診斷的的臨界值。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩組受試者主要癥狀、β－HCG、P和子宮內(nèi)膜厚度的比較：實(shí)驗(yàn)組受試者陰道出血和腹痛比例均高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），而β－HCG、P和子宮內(nèi)膜厚度均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05或P＜0.01）（表2）。

表2 兩組受試者主要癥狀、β－HCG、P和子宮內(nèi)膜厚度的比較［（ ±s），n（%）］

表2 兩組受試者主要癥狀、β－HCG、P和子宮內(nèi)膜厚度的比較［（ ±s），n（%）］

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組 別 例數(shù) 陰道出血 腹痛 β－HCG（IU／L） P（nmol／L） 子宮內(nèi)膜厚度（mm）實(shí)驗(yàn)組 50 16（32.0）＊＊ 20（40.0）＊＊ 761.4±57.7＊＊ 24.8±16.2＊＊ 6.9±0.9＊對(duì)照組 50 0（0） 0（0）5792.7±295.3 62.0±19.7 14.7±1.6

2.50名輸卵管妊娠患者的超聲圖像情況：根據(jù)最后一次月經(jīng)的第一天開始計(jì)算孕周，在第5周后進(jìn)行B超檢查。50名輸卵管妊娠患者的超聲檢查均提示子宮存在有一定程度的增大，但在患者的子宮腔內(nèi)卻沒發(fā)現(xiàn)妊娠囊，子宮的內(nèi)膜厚度在5～10mm之間。輸卵管妊娠患者最為主要的3種超聲像圖類型：（1）超聲聲像圖表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)呈現(xiàn)不典型的孕囊型，在孕囊內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)胚芽和卵黃囊；（2）呈現(xiàn)為典型孕囊型，在患者的附件區(qū)發(fā)現(xiàn)了孕囊結(jié)構(gòu)和宮腔沒有連通，孕囊周圍包繞的肌層較薄且厚度不均勻，在孕囊內(nèi)能夠發(fā)現(xiàn)明顯的卵黃囊、胚芽和心管搏動(dòng)；（3）呈現(xiàn)為包塊型，在單側(cè)附件區(qū)存在著混合型的包塊回聲，且在包塊的內(nèi)部表現(xiàn)為不均或者有實(shí)性低回聲區(qū)，此外，包塊的大小不一，無法明顯分辨出其形狀和邊界，當(dāng)患者的腹腔或子宮后穹窿呈現(xiàn)為較為明顯的液性暗區(qū)時(shí)，腸管回聲明顯可見。在本實(shí)驗(yàn)中，輸卵管妊娠女性可見上述部分表現(xiàn)。

3.3種檢查聯(lián)合應(yīng)用和單獨(dú)應(yīng)用一種檢查的診斷準(zhǔn)確率比較：對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組3種指標(biāo)聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確率均明顯高于任何單一的指標(biāo)診斷（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組1例和對(duì)照組2例既未發(fā)現(xiàn)3種典型的超聲類型，也未檢測(cè)到β－HCG和P的變化（表3）。

表3 3種指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用檢查的診斷準(zhǔn)確率比較［n（%）］

三、討論

輸卵管妊娠是導(dǎo)致早孕期孕婦死亡的重要原因，在導(dǎo)致妊娠死亡的因素中，輸卵管妊娠占9%～10%［6－7］。其發(fā)病因素主要與生殖系統(tǒng)感染、流產(chǎn)、腹腔手術(shù)史、異位妊娠史和體外受精－胚胎移植等危險(xiǎn)因素相關(guān)［8］。有報(bào)道稱，輸卵管妊娠女性行一側(cè)輸卵管切除后，同側(cè)卵巢出現(xiàn)妊娠［9］，因此，單純切除妊娠的輸卵管可能難以達(dá)到根治的效果。另有報(bào)道［10－11］顯示，輸卵管妊娠在腹腔鏡保守型手術(shù)中取得良好的治療效果，半年內(nèi)宮內(nèi)可自然受孕，但是2年后宮內(nèi)妊娠幾率低下而異位妊娠幾率仍高。B超檢查盆腔中有液體，經(jīng)后穹窿穿刺雖可以迅速診斷出內(nèi)出血（輸卵管妊娠或流產(chǎn)），但已屬于較晚的診斷。目前診斷輸卵管妊娠的方式雖然較多，但其診斷效果各有優(yōu)缺點(diǎn)，難以作為理想的診斷方法。如果能早期無創(chuàng)性診斷輸卵管妊娠，不僅可以減少孕婦并發(fā)癥甚至死亡的發(fā)生，而且可以早期處理發(fā)生輸卵管妊娠的部位，盡量保持組織結(jié)構(gòu)的完好性，使創(chuàng)傷減到最小，為輸卵管的再生能力創(chuàng)造有力的條件。

經(jīng)陰道超聲對(duì)早期輸卵管妊娠的定位有較強(qiáng)的敏感性和準(zhǔn)確性，分辨率高，不受患者體型和腹部臟器的對(duì)圖像質(zhì)量影響，且檢查前不用等待膀胱的充盈，具有檢查快速和操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)［12］，因而較廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科檢查。β－HCG和P是妊娠的特異性生化標(biāo)志，也是目前輸卵管妊娠主要的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。輸卵管妊娠時(shí)由于輸卵管肌層變薄、血運(yùn)減少，絨毛發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)不足導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良甚至部分滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死，使合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成β－HCG的量以及黃體合成的P的量顯著減少［13－14］。

我們根據(jù)最后一次月經(jīng)的第一天開始計(jì)算孕周，在研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的輸卵管妊娠患者血清中β－HCG、P的水平和陰道超聲測(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度均低于正常妊娠的受試者。若分別以患者檢查指標(biāo)的β－HCG、P和子宮內(nèi)膜厚度等單項(xiàng)指標(biāo)來確立診斷，其單項(xiàng)指標(biāo)能夠達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)就可以診斷，這樣假陰性率較高；如果用3項(xiàng)指標(biāo)來聯(lián)合診斷，所有指標(biāo)均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)才可確立診斷，這樣就有效地降低了假陰性率，準(zhǔn)確率更高。三種指標(biāo)聯(lián)合診斷輸卵管妊娠率98%，而宮內(nèi)妊娠診斷率為96%，這可能是因?yàn)閮山M受試人員妊娠時(shí)間長(zhǎng)短不同，有個(gè)別妊娠女性出現(xiàn)停經(jīng)癥狀，通過三種方法均未發(fā)現(xiàn)妊娠現(xiàn)象，但在后續(xù)的檢查中證實(shí)其已經(jīng)妊娠。此外，我們?cè)谡{(diào)查統(tǒng)計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)，輸卵管妊娠各項(xiàng)單一指標(biāo)診斷率均高于宮內(nèi)妊娠組，但各項(xiàng)指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于樣本量較少或選取樣本的隨機(jī)性所致；再者，宮內(nèi)妊娠組在停經(jīng)5周后進(jìn)行檢查，即使HCG、P、內(nèi)膜厚度有所改變，但未達(dá)到診斷的臨界值，未納入診斷準(zhǔn)確率；此外，早孕期HCG、P的個(gè)體差異很大，孕周有幾天的差異就會(huì)直接影響到檢測(cè)結(jié)果，而且不同個(gè)體間子宮內(nèi)膜亦存在差異，因此，不能排除個(gè)別漏診的可能。診斷準(zhǔn)確率的比較中，經(jīng)陰道超聲測(cè)量的子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合2項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率明顯高于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的診斷準(zhǔn)確率。由于本實(shí)驗(yàn)樣本量較小，經(jīng)陰道超聲聯(lián)合其他指標(biāo)診斷早期輸卵管妊娠的可行性，以及是否能夠在臨床上推廣，還有待于多中心、大樣本、開放式的臨床研究來證實(shí)。

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