倪豐，張瑩瑩，姜宏

（中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，合肥 230031）

近二十年來(lái)，隨著體外受精－胚胎移植（IVFET）技術(shù)的成熟，長(zhǎng)方案因能獲得較好的妊娠結(jié)局，已成為卵巢功能正?；颊呖刂菩猿怕眩–OH）的首選方案。垂體降調(diào)節(jié)是長(zhǎng)方案中必不可少的步驟，可通過(guò)抑制垂體促性腺激素（Gn）的分泌，抑制提前出現(xiàn)的內(nèi)源性黃體生成素（LH）峰，同時(shí)促進(jìn)多卵泡同步發(fā)育，降低周期取消率。長(zhǎng)效促性腺激素釋 放 激 素 激 動(dòng) 劑 （gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH－a）因其具有作用時(shí)間長(zhǎng)、效果可靠、使用方便、易為患者接受等特點(diǎn)，在長(zhǎng)方案中應(yīng)用更加廣泛。一般認(rèn)為GnRH－a用藥后10～14d即可達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)效果，但長(zhǎng)效GnRH－a降調(diào)節(jié)后Gn的啟動(dòng)時(shí)間以及其與IVF－ET臨床結(jié)局的相關(guān)性尚存爭(zhēng)議。本研究通過(guò)回顧性分析長(zhǎng)效GnRH－a長(zhǎng)方案促排卵過(guò)程中Gn的啟動(dòng)時(shí)間與IVF－ET結(jié)局的關(guān)系，旨在探尋最佳的Gn啟動(dòng)時(shí)機(jī)，獲得較滿意的臨床結(jié)局。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月至2012年6月在本院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF－ET或卵胞漿內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治療的776個(gè)新鮮胚胎移植周期的臨床資料。女方年齡20～38歲，平均（30.06±4.13）歲，不育年限1～18年，平均（4.56±3.18）年。不育原因中盆腔輸卵管因素540個(gè)周期，男方因素201個(gè)周期，其他因素35個(gè)周期。排除因受精障礙、無(wú)可移植胚胎、子宮內(nèi)膜過(guò)薄病例或因嚴(yán)重卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）放棄胚胎移植的病例。

二、方法

1.COH方案：所有患者均采用黃體中期長(zhǎng)方案，根據(jù)患者體重于前一月經(jīng)周期的黃體中期皮下注射長(zhǎng)效 GnRH－a（醋酸曲普瑞林，Triptorelin，博福－益普生，法國(guó)）1.25～1.88mg進(jìn)行垂體降調(diào)節(jié)，在下一月經(jīng)周期Gn啟動(dòng)前測(cè)定血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成激素（LH）、雌二醇（E2）水平，B超觀察竇卵泡直徑和子宮內(nèi)膜厚度，當(dāng)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)（FSH＜5U／L，LH＜5U／L，E2＜183pmol／L，竇卵泡直徑均≤8mm、子宮內(nèi)膜厚度≤6mm），開(kāi)始使用Gn（果納芬，Merck，德國(guó)；麗申寶，珠海麗珠醫(yī)藥）促排卵，起始劑量150IU～225IU。COH的過(guò)程中B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育并定期監(jiān)測(cè)血LH、E2水平，根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn劑量，當(dāng)直徑≥18mm的卵泡≥3個(gè)時(shí)，皮下注射重組人絨毛膜促性腺激素（HCG，艾澤，Merck，德國(guó)）250μg，34～36h后行B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵術(shù)。卵母細(xì)胞培養(yǎng)后4～6h行IVF或ICSI，3d后移植2～3枚優(yōu)質(zhì)胚胎。移植后14d測(cè)血或尿HCG，陽(yáng)性者為生化妊娠，移植4周后B超檢查發(fā)現(xiàn)孕囊確診為臨床妊娠。

2.分組：根據(jù)患者Gn前垂體降調(diào)節(jié)的時(shí)間分為：A組：8～10d，B組：11～12d，C組：13～15d，D組：16～18d，觀察和比較各組間Gn用量、天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、臨床妊娠率、種植率和早期流產(chǎn)率。

3.激素測(cè)定：于Gn日及HCG日抽取研究對(duì)象靜脈血，采用BHP9507型化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀（北京倍愛(ài)康公司）和使用配套試劑盒測(cè)定FSH、LH、E2和黃體酮（P）水平。

三、統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或率（%）表示，計(jì)量資料的比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、四組患者一般情況分析

四組間患者平均年齡、不育年限均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；Gn啟動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)后，啟動(dòng)日LH 和E2水平隨之增加，A組E2水平顯著低于C、D組（P＜0.05），Gn用量和天數(shù)高于其它3組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HCG日A組LH水平顯著低于其他3組，P水平顯著高于其它3組（P＜0.05），A組和B組E2水平顯著高于 D組（P＜0.05）（表1）。

表1 四組患者一般情況比較（±s）

表1 四組患者一般情況比較（±s）

注：與A組比較，△P＜0.05，與D組比較，＊P＜0.05

組別 周期數(shù)（個(gè)） 年齡（歲） 不育年限（年） 啟動(dòng)日LH（IU／L） 啟動(dòng)日E2（pmol／ml）A組 59 29.49±3.87 4.14±2.86 1.85±1.36 57.36±52.79 B組 168 30.11±3.94 4.61±2.89 2.01±1.22 75.75±72.85 C組 439 30.18±4.20 4.63±3.26 2.16±1.11△ 79.45±62.23△D組 110 29.80±4.25 4.45±3.51 2.11±1.19 85.56±74.07△組別 Gn用量（支） Gn天數(shù)（d） HCG日LH（IU／L） HCG日P（pmol／L） HCG日E2（pmol／ml）A組 28.58±8.25 11.19±3.34 1.48±1.21 8.85±5.93 7，905.15±2，834.91＊B組 27.66±7.16 10.99±1.58 1.82±1.53△＊ 6.32±3.67△ 7，609.37±3，173.65＊C組 27.30±8.23 10.81±1.64 1.91±1.29△ 6.20±3.73△ 7，267.15±3，855.06 D組 27.19±9.26 10.90±1.99 2.27±1.62△ 5.53±3.23△ 6，586.29±2，963.29

二、四組患者的臨床結(jié)局比較

四組間受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；A組獲卵數(shù)顯著高于C組及D組（P＜0.05）；C組和D組的臨床妊娠率及胚胎種植率高于A組和B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組的流產(chǎn)率顯著高于D組（P＜0.05）（表2）。

表2 四組間IVF臨床結(jié)局的比較（±s）

表2 四組間IVF臨床結(jié)局的比較（±s）

注：與A組比較，△P＜0.05，與D組比較，＊P＜0.05

組別 周期數(shù)（個(gè)）獲卵數(shù)（個(gè)）受精率（%）卵裂率（%）優(yōu)質(zhì)胚胎率（%）臨床妊娠率（%）種植率（%）流產(chǎn)率（%）A組 59 15.31±6.34 71.37±17.43 96.95± 4.61 62.22±22.67 42.37 25.19 12.00 B組 168 14.08±6.20 70.41±20.66 95.35± 8.90 63.59±28.02 45.24 27.91 13.16＊C組 439 13.64±5.93△ 71.21±19.25 96.41± 9.17 63.72±25.42 52.16 33.06 7.42 D組 110 13.04±5.85△ 72.07±15.35 96.70±10.77 63.94±25.29 48.18 30.54 1.89

討 論

自20世紀(jì)80年代Porter首次在IVF的COH中使用重組GnRH－a以來(lái)，GnRH－a已廣泛應(yīng)用于IVF的垂體降調(diào)節(jié)方案中。目前常用的GnRH－a有兩種劑型，即長(zhǎng)效型（3.75mg／支）和短效型（0.1mg／支）。長(zhǎng)效GnRH－a多在黃體中期一次給予全量GnRH－a，近年學(xué)者們發(fā)現(xiàn)半量或1／3量GnRH－a即可達(dá)到垂體脫敏、抑制內(nèi)源性LH峰的作用，同時(shí)避免了對(duì)垂體的過(guò)度抑制，減少了Gn的使用時(shí)間和劑量，而且可以獲得更高的優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率［1，2］。關(guān)于長(zhǎng)、短效型 GnRH－a制劑的優(yōu)劣存在較多的爭(zhēng)議，但大樣本薈萃分析的結(jié)果表明，兩種制劑的臨床結(jié)局并無(wú)明顯差異，長(zhǎng)效GnRH－a可能會(huì)導(dǎo)致垂體的過(guò)度抑制，增加Gn的用藥時(shí)間和劑量［3］。短效GnRH－a制劑雖應(yīng)用更加靈活，但需每天或隔天注射，增加了患者的痛苦和不便，患者的依從性差。本研究根據(jù)患者體重給予單次注射1／3至半量GnRH－a，所有患者在Gn前均達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)提前出現(xiàn)的LH峰，同時(shí)減少了Gn的用量和使用時(shí)間，避免了多次注射給患者帶來(lái)的不便，而且一支藥物可以分裝后為多名患者使用，從而減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

“兩細(xì)胞－兩促性腺激素”學(xué)說(shuō)認(rèn)為，卵泡的正常發(fā)育和成熟需要LH和FSH的協(xié)同作用，卵泡發(fā)育過(guò)程中，LH一方面可通過(guò)作用于卵泡膜細(xì)胞，促進(jìn)雄激素的產(chǎn)生，為雌激素的合成提供原料，同時(shí)可促進(jìn)顆粒細(xì)胞合成FSH受體，協(xié)調(diào)FSH的作用；另一方面通過(guò)誘導(dǎo)卵巢局部產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，如胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF－Ⅰ），促進(jìn)卵泡膜細(xì)胞和顆粒細(xì)胞的生長(zhǎng)。有學(xué)者證實(shí)，降調(diào)節(jié)后LH水平過(guò)低可影響卵泡發(fā)育和卵母細(xì)胞質(zhì)量，并對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響，此外LH還可直接作用于黃體細(xì)胞和子宮內(nèi)膜的LH受體，支持黃體和內(nèi)膜的發(fā)育，減少長(zhǎng)效GnRH－a的溶黃體效應(yīng)，改善子宮內(nèi)膜的容受性，從而提高臨床妊娠率和胚胎種植率，降低早期流產(chǎn)率［4－7］。因此，卵泡晚期適當(dāng)水平的LH對(duì)IVF的結(jié)局至關(guān)重要。本研究的結(jié)果顯示，隨著降調(diào)時(shí)間的延長(zhǎng)，長(zhǎng)效GnRH－a對(duì)垂體產(chǎn)生的抑制作用逐漸減弱，內(nèi)源性LH水平回升，降調(diào)≥13d者E2和LH水平均明顯高于＜13d者，COH后Gn用量和使用時(shí)間則有下降趨勢(shì)，HCG日LH水平顯著高于＜13d者，妊娠率也隨Gn啟動(dòng)時(shí)間的延長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)，而流產(chǎn)率則明顯下降。因此，適當(dāng)延遲COH啟動(dòng)時(shí)間可以恢復(fù)垂體的部分功能，不僅可減少Gn用量和時(shí)間，而且可以通過(guò)增強(qiáng)黃體功能改善妊娠結(jié)局。過(guò)早啟動(dòng)Gn（≤10d），E2和LH水平均明顯低于其它組，Gn用量和天數(shù)增加，且臨床妊娠率明顯降低，流產(chǎn)率明顯增高，推測(cè)可能與HCG日LH水平顯著降低，P水平顯著升高有關(guān)。本研究中最長(zhǎng)降調(diào)時(shí)間為18d，但降調(diào)16d后啟動(dòng)Gn的患者臨床妊娠率和種植率均略有下降，尚不能推論長(zhǎng)效GnRH－a降調(diào)后進(jìn)一步推遲啟動(dòng)時(shí)間會(huì)獲得更好的臨床結(jié)局。

總之，GnRH－a已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于IVF垂體降調(diào)節(jié)中。長(zhǎng)效劑型GnRH－a患者接受性和依從性高，但有卵巢過(guò)度抑制傾向，會(huì)造成Gn用量增加、使用時(shí)間延長(zhǎng)，因而增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而短效者可接受性和依從性較差，兩者臨床效果無(wú)顯著差異。臨床上常用的GnRH－a降調(diào)節(jié)方案有長(zhǎng)、超長(zhǎng)、短、超短等方案，各種方案的臨床效果總體上并無(wú)顯著差異但各有優(yōu)缺點(diǎn)，通常卵巢功能減退的患者建議給予短方案，甚至超短方案，而卵巢儲(chǔ)備功能正常患者常用長(zhǎng)方案。超長(zhǎng)方案對(duì)于合并子宮內(nèi)膜異位癥或多囊卵巢綜合征（PCOS）患者等能提高臨床妊娠率。降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)存在爭(zhēng)議，因此，對(duì)于Gn的啟動(dòng)時(shí)間亦有不同，需要根據(jù)患者個(gè)體及不同的降調(diào)節(jié)方案而定，適當(dāng)延遲啟動(dòng)時(shí)間可能改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量和內(nèi)膜接受性，從而提高臨床妊娠率，而且適當(dāng)推遲Gn啟動(dòng)時(shí)間對(duì)于減少Gn的用量，降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是十分有益的［8］。

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