郭蕓倩，張永光

(濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊261041)

軀體化障礙是一種以多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主的神經(jīng)癥?；颊呖嘤谧陨眢w驗，反復陳述軀體癥狀，不斷要求給予醫(yī)學檢查，但體檢和實驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)能對癥狀的嚴重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會功能損害作出合理解釋。很多患者由于病程太長，往往在疾病后期放棄了對最初導致自己抑郁情緒的負性生活事件的憂慮，而總是對自己的軀體癥狀持續(xù)過分的擔心，患者認為其疾病的本質是軀體性的，但由于本病目前國內外均缺乏特異性治療［1－3］，醫(yī)療結構給予的檢查結果和解釋常使患者失望，醫(yī)患雙方對癥狀的理解不一和治療無效，往往會令患者輾轉于多家醫(yī)院而得不到及時系統(tǒng)正規(guī)的診療。因此，盡快改善各種軀體化癥狀，使患者對治療有信心從而建立良好的醫(yī)患關系變得極其重要。我科對軀體化障礙患者運用針刺結合臍針治療并與口服藥物氟哌噻噸美利曲辛片進行對比，取得較好臨床療效，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為2009年7月～2012年12月在濰坊市中醫(yī)院針灸科就醫(yī)并住院治療的患者，共入組60例，采用隨機數(shù)字表進行分組，隨機分為臍針組和西藥組。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，組間具有可比性，見表1。所有入組患者均完成1個月的治療無脫落。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

符合《中國精神障礙分類與診斷標準第3版》(CCMD－3)中軀體化障礙的診斷標準［4］。

1.3 納入標準

受試者符合診斷標準，自愿接受治療，近兩周內未進行過與本病相關的治療，并能完成為期至少1個月的治療。

1.4 排除標準

①妊娠期或哺乳期婦女及未成年兒童;②患者有器質性腦損傷或患有嚴重內科系統(tǒng)基礎疾病而影響本病治療者;③資料不全和/或不能理解及配合完成療效評估的患者。

1.5 終止及脫落標準

①治療期間發(fā)生暈針或藥物不良反應而中斷治療者;②試驗期間使用了與本病相關的、本研究方案之外的其他治療方法者;③因其他原因造成的中途退出或病例失訪。

2 治療方法

2.1 針刺治療

所有患者(包括臍針組和西藥組患者)均接受針刺治療。針具:針刺選用一次性使用針灸針，統(tǒng)一使用規(guī)格0.25 mm×40 mm毫針針刺(北京中研太和醫(yī)藥有限公司)。取穴:主穴:百會、神庭、膻中、關元;雙側風池、期門、章門、內關、支溝、足三里、三陰交、太溪、太沖。并根據(jù)患者具體情況進行辨證配穴。兩組患者治療時取穴定位及針刺方法均參胡玲教授主編的普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《經(jīng)絡腧穴學》(2009年上海科學技術出版社)。操作方法:患者仰臥，取穴消毒后快速進針，得氣后，平補平瀉，風池穴不留針，余穴留針30 min。每日治療1次，每周治療6次，休息1天，4周為1個療程。

2.2 西藥組

本組患者進行針刺治療并予氟哌噻噸美利曲辛片(商品名:黛力新，廠家:丹麥靈北制藥)125 mg口服，每天2片(早晨及中午飯后各服1片)。

2.3 臍針組

該組患者于針刺治療同時進行臍針治療。每天早晨及中午飯后服安慰劑1片。針具:臍針針刺選用一次性針灸針，統(tǒng)一使用規(guī)格0.25 mm×25 mm毫針針刺(北京中研太和醫(yī)藥有限公司)。取穴:坎位、離位、震位、巽位(八方分類定位參《易經(jīng)》的后天八卦圖)。操作方法:患者仰臥，進針部位采用0.5%碘伏消毒，以臍蕊為中心，向相應的臍壁斜刺，進針深度0.25～0.5寸，稍加捻轉后留針30 min。每日治療1次，每周治療6次，休息1天，4周為1個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準

用癥狀自評量表(Symptom check list 90，SCL－90)［5］中的軀體化因子分量表的12項條目評分分值來判定癥狀變化程度;用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)24項、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiely scale，HAMA)14 項［6］進行評分。分別于治療前及1個月療程結束后進行盲法評定，治療者不參加評定。

3.2 統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，符合正態(tài)分布者用t檢驗，不符合正態(tài)分布者用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料的比較用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

通過對比治療前后軀體化癥狀分值狀況，臍針組患者癥狀自評量表的軀體化因子分量表評分分值治療后與治療前比較，有顯著性差異(t=18.96，P＜0.05)，臍針組患者軀體化因子分治療后與西藥組患者治療后比較，有顯著性差異(t=5.92，P ＜0.05)。臍針組在軀體化癥狀的改善明顯優(yōu)于西藥組，見表2。兩組患者HAMD評分組間比較治療前無顯著性差異(t=0.73，P ＞0.05)，治療后差異有統(tǒng)計學意義(t=5.48，P＜0.01)。兩組患者HAMA評分組間比較治療前無顯著性差異(t=0.50，P ＞0.05)，治療后差異有統(tǒng)計學意義(t=7.78，P＜0.01)。說明治療后臍針組在HAMD、HAMA分值上與西藥組相比，均有更好的改善，見表3?？梢娔氠樦委熌苊黠@改善軀體化障礙患者的臨床癥狀。

表2 兩組治療前后軀體化癥狀分值

表3 兩組患者治療前后HAMD、HAMA評分比較

3.4 不良反應

本次研究安全因素分析以醫(yī)患雙方自述與觀察相結合進行，即患者自述或醫(yī)生觀察報道發(fā)生的不良反應現(xiàn)象。西藥組主要不良反應為口干，偶有胃部不適、便秘，上述不良反應均未作特殊處理便可自行消失，均未見明顯肝、腎功能損害等嚴重不良反應。臍針組治療過程中及近期隨訪均無患者報告不良反應及醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不良反應事件，30例患者無一發(fā)生感染。

4 討論

本病的診斷方面，不能根據(jù)病情因有精神因素參與影響，目前檢查未發(fā)現(xiàn)能解釋癥狀的陽性體征，便輕易下軀體形式障礙的診斷。這類患者更要密觀隨診，當起病年齡在40歲以上，軀體癥狀單一、部位較固定，且呈持續(xù)加重趨勢者，應首先考慮可能存在器質性病變。

本病的治療方面，首先要注意患者的軀體癥狀往往是具備一定的社會功能的，醫(yī)者不能根據(jù)檢查結果簡單的告訴患者各種癥狀都是“心因性”的?；颊叩娜烁裉卣骷吧鐣睦硪蛩嘏c本病密切相關，大多數(shù)患者長期存在述情障礙，不善于表達自己的內心沖突，習慣于壓抑情感，一方面壓抑的情緒導致軀體癥狀，另一方面他們正好用軀體癥狀尋求醫(yī)學幫助，從而避免暴露內心情感和沖突［7］。而且在患者及其親屬的眼中，現(xiàn)存的軀體癥狀應該都能找到某種確定的疾病來解釋，故而一再要求檢查。所以，在醫(yī)患初次接觸取得一定的臨床療效的基礎上，醫(yī)生要充分理解患者并與之建立穩(wěn)固的醫(yī)患關系。醫(yī)生要全面掌握其已經(jīng)做過的各種影像及理化檢查，能確定哪些檢查確是目前沒有必要的，把患者的精力轉移到配合治療上來。

神闕，臍針療法的獨門穴。生物全息律認為，生物的任何一個小的局部都包含了整體的縮影，同時各全息元之間對整體信息的濃縮度又存在差異。胎兒時期主要通過臍帶吸收母體營養(yǎng)物質、進行新陳代謝，臍保留了許多人體先天與后天的信息，是人體中最大的全息元之一［8］。

在中醫(yī)最早的經(jīng)典著作《黃帝內經(jīng)》中，就有肚臍和臟腑經(jīng)絡聯(lián)系的論述，之后歷代的中醫(yī)書籍中，都有臍療治病的記載?！鹅`樞·經(jīng)脈》篇中有“足陽明下挾臍”、“足太陽筋結于臍”、“手太陰之筋下系于臍”、“沖脈者，起于氣沖，并足少陰之筋挾臍上行，至胸中而散”、“督脈少腹直上者，貫臍中央”等記載。晉代針灸名家皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中記載:“神闕為任脈要穴，而任脈為陰脈之海，總任一身陰經(jīng)又與督脈相通，臍又為沖脈循行之所，且任、督、沖為一源三岐，故三脈經(jīng)氣相通?！逼娼?jīng)八脈縱橫，貫穿于十二經(jīng)脈之中，聯(lián)系全身經(jīng)脈。因此五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨均影響于臍中。根據(jù)經(jīng)脈所通，主治所及的原則，神闕穴能通全身。清代外治宗師吳師機的《理瀹駢文》，則對臍療進行了較為深入的理論探討，認為臍療是治療中焦之病的第一捷法，全身疾病皆可用之?！夺t(yī)學金鑒》亦言神闕穴“主治百病”。

因為臍在人體解剖中的特殊位置，生理、病理中的特殊功能，故臨床上在臍針治療時少用手法補瀉，大都采用方位補瀉。臍針療法中的進針方位是根據(jù)病人的陰陽盛衰和疾病的分方歸類來決定的［9］。

軀體化障礙患者軀體化癥狀與焦慮抑郁狀態(tài)的共患率高于50%［10］，故其治療上可參郁證的治療原則。中醫(yī)認為，郁證的發(fā)生，是由于情志所傷，肝氣郁結，引起五臟氣機不和所致。發(fā)病與肝的關系最為密切，故取臍針震位、巽位進行治療。

水火既濟是臍八卦定位進針法之一，由坎和離兩個方位組成，卦位分布和乎自然規(guī)律，離為心為火為日，坎為腎為水為月，心屬上焦屬陽臟而主陽氣，腎屬下焦為陰中之陰，針刺調之，腎水上既于心使心火不亢、心火下濟于腎使腎水不寒［11］。且腎藏元陽內寄相火，溫胃暖脾，利其運化散精，精能生血，藏養(yǎng)于肝，疏泄有常，更使氣血運行通暢，正氣存內邪不可干。臍針治病是以中醫(yī)理論為基礎，治療機理是調經(jīng)和調氣，坎、離兩個方位，針刺時針尖一個朝上一個朝下，所指均為任脈方向，而任脈又與督、沖、帶脈、足三陰、足陽明經(jīng)相通，故可調理全身上下的疾病，調理胃腸功能，起到先后天同調的作用。

氟哌噻噸美利曲辛片是0.5 mg氟哌噻噸和10 mg美利曲辛的合劑，兩種活性成分在治療作用上相互協(xié)同，在副作用方面相互拮抗，藥物用量不大，是有一定鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗抑郁作用的復方制劑，配合針刺治療軀體化障礙患者能取得不錯的療效，但這種藥物與眾多SSRIs類抗抑郁藥一樣也是不易撤藥的，且往往需要長時間用藥鞏固療效，有一定的依賴性［12］。而臍針療法有一穴多針、一穴多效、簡便廉驗的特點，安全性好，不良反應少，患者愿意接受，值得臨床推廣應用。

漢密爾頓的兩個量表能評估患者的抑郁和焦慮的程度，兩者有些重復的項目，往往在患者身上有同比的增高，故將癥狀自評量表中的軀體化因子分單列一項，以使評估結果更加一目了然。

本次臨床研究時間較短、樣本量較小;針刺以及臍針療法操作性強，在臨床中僅進行了單盲法實驗研究。另外患者住院期間有請假回家的現(xiàn)象，離開醫(yī)院后也可能在生活及工作中遇到各種難題而影響心態(tài)從而影響測評分值，在今后的工作中醫(yī)生有待于拿出更多的時間引導其交流造成心理負擔的心結。

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