劉 江，孫 河，董霏雪，龐有慧

(1.哈爾濱242醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150066;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150040;3.哈爾濱市中醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150076)

青光眼病人的視神經(jīng)損害由多種機制共同作用導致，它們能使視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞凋亡，本研究觀察青光眼患者通過手術(shù)控制眼壓后，停止其他治療與進行針刺的視神經(jīng)保護治療進行對比，通過對其療效評價，研究針刺對青光眼視神經(jīng)保護的有效性及眼壓控制后視神經(jīng)保護治療的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例選取2008年10月～2011年10月在黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院和哈爾濱242醫(yī)院就診的青光眼患者。按應診順序，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為兩組，即治療組20例(20只眼)，對照組20例(20只眼)。所有患者中男21例(21只眼)，女19例(19只眼)，年齡最小者41歲，最大者70歲，病程最短者1個月，最長者3年。經(jīng)統(tǒng)計學分析兩組具有可比性。

1.2 納入標準

①符合青光眼性視神經(jīng)萎縮診斷標準;②抗青光眼術(shù)后眼壓已控制1個月以上，無并發(fā)癥，眼壓在10～17 mmHg，波動差值≤5 mmHg，視力 0.1 或以上;③瞳孔區(qū)屈光間質(zhì)透明，無其它眼底疾病;④無嚴重的全身系統(tǒng)性疾病;⑤患者知情同意，依從性好，能配合隨診患者。

1.3 治療方法

對照組停止其他治療，治療組行針刺治療。主穴:百會、球后、風池、太陽、足三里。配穴:若視物模糊，心煩郁悶，口苦脅痛，頭暈目脹，舌紅苔薄白，脈弦偏數(shù)，屬肝郁氣滯證，配太沖、行間，膻中、期門行瀉法;若視力減退，全身兼見頭痛健忘，失眠多夢，舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑，苔薄白，脈澀，屬氣滯血瘀證，配血海、膈俞行瀉法;若視物昏矇，頭重眼脹，胸悶泛惡，納呆便稀，舌淡苔薄白或白膩，脈滑，屬痰濕內(nèi)蘊證，配陰陵泉平補平瀉法;若視力漸降，視物昏矇，全身癥可見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡，苔薄白，脈細，屬肝腎不足證，配三陰交、太溪、肝俞、腎俞行平補平瀉手法。每日1次，每次40 min。治療6天休息1天，療程1個月。

1.4 療效觀察

治療組分別記錄治療前、治療后、觀察3個月后3個時間窗的視力、P－VEP。對照組從術(shù)后1個月開始記錄首次、2個月、5個月3個時間窗的視力、P－VEP。

療效判定標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》。有效:視力提高2行以上(含2行，視力在0.1以下者以光感、手動、數(shù)指和每增加0.02為1行計算)，VEP比治療前波幅升高，潛伏期縮短;無效:視力無改善或退步，VEP同治療前無改進者。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。所有計量資料均用±s(均值 ±標準差)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組視力變化分析

表1 兩組視力比較(±s)

表1 兩組視力比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪時治療組20 0.30 ±0.21 0.42 ±0.16 0.41 ±0.12對照組20 0.31 ±0.19 0.32 ±0.14 0.29 ±0.23

由表1可見，經(jīng)t檢驗，治療組中治療前與治療后比較 t=2.0327，P=0.0491(P ＜0.05);治療前與隨訪時比較 t=2.0339，P=0.0490(P ＜0.05);治療后與隨訪時比較t= －0.2236，P=0.8243(P ＞0.05)。對照組中治療前與治療后比較t=0.1895，P=0.8507(P＞0.05);治療前與隨訪時比較 t= －0.2998，P=0.7660(P＞0.05);治療后與隨訪時比較 t= －0.4983，P=0.6212(P＞0.05)。兩組組間治療前比較t=0.1579，P=0.8754(P ＞0.05);兩組治療后比較 t= －2.1035，P=0.0421(P ＜0.05);兩組隨訪時比較 t= －2.0687，P=0.0454(P ＜0.05)。

2.2 兩組視覺誘發(fā)電位情況比較

表2 兩組視覺誘發(fā)電位(VEP)潛伏時間(ms)比較(±s)

表2 兩組視覺誘發(fā)電位(VEP)潛伏時間(ms)比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪時治療組20 123.65 ±10.2 114.28 ±9.8 116.30 ±12.4對照組20 121.34 ±10.1 120.25 ±8.7 122.80 ±7.1

由表2可見，經(jīng)t檢驗，治療組中治療前與治療后比較 t= －2.9625，P=0.0052(P ＜0.01);治療前與隨訪時比較t= －2.0472，P=0.0476(P ＜0.05);治療后與隨訪時比較 t=0.5716，P=0.5710(P ＞0.05)。對照組中治療前與治療后比較t=－0.3657，P=0.7166(P＞0.05);治療前與隨訪時比較 t=0.5289，P=0.6000(P ＞0.05);治療后與隨訪時比較 t=1.0155，P=0.3163(P＞0.05)。兩組組間治療前比較t=－0.7197，P=0.4761(P ＞0.05);兩組治療后比較 t=2.0374，P=0.0486(P ＜0.05);兩組隨訪時比較 t=2.0344，P=0.0489(P ＜0.05)。

表3 視覺誘發(fā)電位(VEP)振幅(μv)比較(±s)

表3 視覺誘發(fā)電位(VEP)振幅(μv)比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪時治療組20 5.23 ±2.31 7.82 ±1.45 7.56 ±2.12對照組20 5.47 ±1.72 6.51 ±1.80 6.15 ±2.25

由表3可見，經(jīng)t檢驗，治療組中治療前與治療后比較 t=4.2469，P=0.0001(P ＜0.01);治療前與隨訪時比較t=3.3234，P=0.0020(P ＜0.01);治療后與隨訪時比較 t= －0.4527，P=0.6533(P ＞0.05)。對照組中治療前與治療后比較t=1.8681，P=0.0695(P＞0.05);治療前與隨訪時比較 t=1.0738，P=0.2897(P＞0.05);治療后與隨訪時比較 t=－0.5587，P=0.5796(P＞0.05)。兩組組間治療前比較 t=0.3727，P=0.7115(P ＞0.05);兩組治療后比較 t= －2.5346，P=0.0155(P ＜0.05);兩組隨訪時比較 t= －2.0397，P=0.0484(P ＜0.05)。

2.3 兩組療效分析

表4 兩組療效比較(例)

表4 中可知，治療組有效率55%，對照組有效率5%。經(jīng) χ2檢驗，χ2=11.9048，P=0.0006(P ＜0.05)，兩組療效差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

青光眼是由多種因素引起的以進行性視功能損害為特征的主要致盲眼病之一。作為不可逆致盲疾病，青光眼對人類的危害性日益突出。青光眼治療正在從傳統(tǒng)的降低眼壓模式中得到突破和發(fā)展，視神經(jīng)保護治療已成為全球21世紀研究青光眼的主要方向。本臨床研究結(jié)果顯示，針刺可以改善青光眼術(shù)后患者視力狀況、視神經(jīng)電活動。治療組有效率為55%，對照組有效率為5%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明針刺對青光眼視神經(jīng)具有保護作用。

視覺誘發(fā)電位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在視覺感受器接受刺激后產(chǎn)生的生物電活動。它主要反映視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞以上的視覺電路功能，其中P波峰值、潛伏期時間的改變是反映視神經(jīng)功能狀態(tài)最為可靠和敏感的指標。人眼青光眼視神經(jīng)損害在VEP上表現(xiàn)為振幅降低，峰潛值延長，青光眼視神經(jīng)損害越嚴重，VEP的改變也就越明顯。本研究正是依據(jù)相關(guān)理論及臨床研究結(jié)果［1－3］，從青光眼視神經(jīng)損害與視覺誘發(fā)電位的關(guān)系出發(fā)，選擇圖形視誘發(fā)電位作為觀測指標，來研究針刺對青光眼術(shù)后的視神經(jīng)保護作用。

青光眼視神經(jīng)萎縮在中醫(yī)學屬“五風障”范疇，晚期亦可屬于“青盲”、“視瞻昏渺”等范疇。多系七情郁結(jié)、憂愁忿怒、肝郁氣滯、氣郁化火，及風、火、痰等導致氣血失和，氣機阻滯，目中玄府閉塞，致眼球內(nèi)氣血津液壅滯。病位主要在肝經(jīng)，涉及于脾、腎。病情可虛可實，常為虛實夾雜，故目前針刺治療多以清泄肝火、平肝熄風、理氣通絡(luò)、活血利水、補益肝腎為主。

本研究中，選穴以百會、球后、風池、太陽、足三里為主穴;肝郁氣滯配太沖、行間，膻中、期門行瀉法;氣滯血瘀配血海、膈俞行瀉法;痰濕內(nèi)蘊配陰陵泉行平補平瀉法;肝腎不足配三陰交、太溪、肝俞、腎俞行平補平瀉手法。其中風池為足少陽與陽維之會穴，活絡(luò)明目，主治目赤腫痛等目疾;百會位于督脈上，全身的陽氣順督脈向上走行達眼，所以針刺此穴位可以明目。太陽主治目疾，球后、太陽為經(jīng)外奇穴，都是眼周穴，對其針刺刺激可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血使它們通暢加強，可使經(jīng)氣直達病所，為治療之要穴。足三里為足陽明胃經(jīng)之穴，為強壯保健要穴，具有通調(diào)胃腑氣機的作用。

肝郁氣滯配太沖、行間，膻中、期門行瀉法。行間、太沖、期門為足厥陰肝經(jīng)穴位，膻中穴為任脈之穴，配以上述各穴可疏肝解郁，助氣血運行。氣滯血瘀配血海、膈俞行瀉法。血海為足太陰脾經(jīng)之穴位，膈俞為足太陽膀胱經(jīng)之穴位，還是八會穴之血會，針刺血海、膈俞有行氣活血之功，可使氣血暢達目系。痰濕內(nèi)蘊配陰陵泉行平補平瀉法。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的穴位，此穴有祛濕化痰之功效，多用于脾不運化水濕之病癥。肝腎不足配三陰交、太溪、肝俞、腎俞行平補平瀉手法。腎俞亦位于足太陽膀胱經(jīng)，為腎之背俞穴，具有滋補腎陰的作用;三陰交為足太陰脾經(jīng)之穴，可調(diào)理肝脾胃，調(diào)補氣血，助目中脈絡(luò)氣血運行;肝俞位于足太陽膀胱經(jīng)，具有疏肝明目的作用，主治目赤、目視不明、夜盲等目疾。肝俞、腎俞可滋養(yǎng)肝腎，而眼部病變起于肝經(jīng)涉及腎、脾，所以對肝俞、腎俞的治療可以利于肝腎的同時起到治療眼病的作用，補益腎精，以資生化之源。綜上所述，以上諸穴合用可以使經(jīng)絡(luò)通暢、氣血調(diào)和，使得正氣恢復以驅(qū)逐造成眼部疾病的不良邪氣。

針刺對青光眼術(shù)后的視神經(jīng)具有保護作用，其可能機理是:①對許多青光眼病人進行針刺治療后發(fā)現(xiàn)，這些有視神經(jīng)萎縮的病人在治療后其視覺誘發(fā)電位有即時的反應［4］，并且經(jīng)過多次治療這種反應可以得到累計加強，治療時針刺對穴位的刺激可能同時產(chǎn)生對紋狀旁區(qū)的刺激，這種對視覺中樞的刺激能夠經(jīng)多次治療得到加強，視覺中樞的多次刺激使其生物電活性十分活躍，它的反應促使了視神經(jīng)的生物電活性加強，經(jīng)歷了較長時間的針刺治療后，這種增強了的電信號促使了視神經(jīng)修復能力的增強，達到了治療青光眼保護視神經(jīng)的目的。②青光眼視神經(jīng)萎縮時一部分節(jié)細胞已經(jīng)凋亡，一部分則尚未完全凋亡，針刺可以修復和保護尚未完全凋亡的節(jié)細胞，從而對青光眼術(shù)后的視神經(jīng)起到保護作用。③孫河教授通過動物實驗［5－6］研究了針刺對青光眼視神經(jīng)功能修復的機理，證實針刺能有效保護視神經(jīng)，其作用機制可能與減輕NO、對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞毒性作用、上調(diào)視網(wǎng)膜抗凋亡基因Bcl－xl和神經(jīng)營養(yǎng)因子BDNF的表達，減少興奮性氨基酸的毒性作用，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，提高視網(wǎng)膜血流灌注，從而阻滯神經(jīng)的逆行性或順性潰變，降低RGCs凋亡率，保護神經(jīng)元免于死亡。

本臨床研究證明:針刺對青光眼視神經(jīng)具有保護作用，為針刺治療青光眼視神經(jīng)萎縮提供了新的依據(jù)。本研究中因病例較少未能對辨證分型進行組內(nèi)、組間的比較，有待今后工作中隨著病例的增加可以得到進一步的完善。

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