梁俊榮 李雙農(nóng) 秦向陽 臧雅楠 羅蓓蕾

2山西大醫(yī)院，太原030032

缺血性眼?。╥schemic ophthalmopathy，IOP）包括一過性黑蒙、視網(wǎng)膜中央（分支）動/靜脈阻塞、眼缺血綜合征、缺血性視神經(jīng)病變、缺血性眼外肌麻痹等。近年隨著我國人口飲食結(jié)構(gòu)的改變以及老齡化進程的加速，眼科門診患者中IOP的比例逐年增加，明確頸動脈狹窄與IOP的關(guān)系有助于臨床醫(yī)生對缺血性眼病的診斷、治療及對頸動脈狹窄相關(guān)缺血性疾病的早期發(fā)現(xiàn)。目前用于檢查頸動脈狹窄的常用方法主要有：彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT 血管造影（CT angiography，CTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等〔1〕。DSA 是診斷頸動脈狹窄的金標準，而CDFI因其操作簡便、無創(chuàng)、費用低、可重復(fù)檢查等優(yōu)點在臨床上應(yīng)用最為廣泛。為了解缺血性眼病與頸動脈狹窄的相關(guān)性，并分析頸動脈CDFI檢查的準確性，我們對一組接受頸動脈DSA、CDFI檢查的患者進行了病歷資料采集，統(tǒng)計頸動脈狹窄及IOP的發(fā)生情況，比較DSA檢查與CDFI檢查的一致性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年11月至2014年3月在山西大醫(yī)院導(dǎo)管室行頸動脈DSA檢查的住院患者97例，分別來自神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和血管外科。其中男性58例，女性 39 例。 年齡 41～82 歲，平均年齡（63.5±5.59）歲。所有患者已行頸動脈CDFI檢查，主要入院診斷包括腦梗死、頭暈原因待查、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血管畸形、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。排除標準：（1）全身病情較重不能配合眼科檢查者。（2）非粥樣硬化性頸動脈狹窄者，如：頸動脈畸形、頸動脈夾層、多發(fā)性大動脈炎、纖維肌發(fā)育不良等。（3）有眼部其它疾患（或病史）干擾IOP診斷者，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、青光眼、視網(wǎng)膜色素變性等。

1.2 缺血性眼病相關(guān)檢查

除頸動脈DSA及CDFI外，對所有患者進行常規(guī)眼科檢查，包括矯正視力、裂隙燈、眼底、眼壓和眼肌力。部分患者根據(jù)診斷需要增加檢查視野、視覺電生理、熒光素眼底血管造影等。完善病史采集，記錄有無一過性黑蒙、視野缺損、突然的視力下降，以及既往高血壓、高血脂、糖尿病、心腦血管疾病等病史。

1.3 頸動脈狹窄評價標準

頸動脈狹窄程度的劃分按以下標準〔2〕：（1）輕度狹窄，管腔狹窄＜50%，無明顯血流動力學(xué)改變；（2）中度狹窄，50%≤管腔狹窄＜70%，有明顯血流動力學(xué)改變；（3）重度狹窄，管腔狹窄≥70%；（4）閉塞。頸動脈狹窄率的計算根據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組（NASCET）標準的面積狹窄率計算〔3〕，即：1-（狹窄最嚴重處管腔截面積/狹窄遠端未狹窄處管腔截面積）×100%。

1.4 數(shù)據(jù)處理

（1）統(tǒng)計本組患者的IOP診斷結(jié)果，依據(jù)DSA統(tǒng)計頸動脈狹窄的發(fā)生情況，分析IOP發(fā)病與頸動脈狹窄的相關(guān)性。（2）以DSA結(jié)果為金標準，計算CDFI診斷頸動脈狹窄的靈敏度、特異度、準確度。（3）分析DSA與CDFI的一致性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)，一致性評價采用Kappa檢驗（加權(quán) Kappa值，Kw），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。頸動脈CDFI與DSA一致性的強度判斷參照文獻〔4〕：Kw ≤0，無一致性；0＜ Kw ≤0.21，有微弱一致性；0.21＜ Kw ≤0.41，有弱一致性；0.41＜ Kw≤ 0.61，有中度一致性；0.61＜Kw≤0.81，有高度一致性；0.81＜Kw≤1.00，有極強的一致性。

2 結(jié)果

2.1 缺血性眼病及頸動脈狹窄的相關(guān)性

缺血性眼病診斷結(jié)果：97例患者中發(fā)現(xiàn)缺血性眼病74只眼，其中一過性黑蒙39只眼（52.7%），視網(wǎng)膜中央動脈阻塞5只眼（6.8%），視網(wǎng)膜分支動脈阻塞3只眼（4.1%），視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞6只眼（8.1%），視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞5只眼（6.8%），上瞼下垂7只眼（9.5%），復(fù)視4只眼（5.4%），缺血性視神經(jīng)病變5只眼（6.8%）。

DSA診斷頸動脈狹窄結(jié)果：97例患者中有67例（45例雙側(cè)，22例單側(cè)）DSA明確頸動脈有不同程度狹窄，其中輕度狹窄44側(cè)、中度狹窄35側(cè)、重度狹窄27側(cè)、閉塞6側(cè)（表1）。

相關(guān)性分析：無明顯狹窄頸動脈中有5側(cè)合并同側(cè)缺血性眼病（6.0%），輕度狹窄合并同側(cè)缺血性眼病20側(cè)（45.5%），中度狹窄合并同側(cè)缺血性眼病23側(cè)（65.7%），重度狹窄合并同側(cè)缺血性眼病22側(cè)（81.5%），閉塞合并同側(cè)缺血性眼病4側(cè)（66.7%）。經(jīng) Spearman 秩相關(guān)分析，rs=0.9（P=0.016）（表 1），可認為缺血性眼病發(fā)生率與頸動脈狹窄程度之間存在正相關(guān)關(guān)系。

2.2 CDFI診斷頸動脈狹窄的指標評價

以DSA為金標準，CDFI診斷頸動脈狹窄的靈敏度為86.6%，特異度為82.9%，準確度為85.1%，陽性預(yù)測值為87.4%，陰性預(yù)測值為81.9%（表2）。

2.3 CDFI與DSA診斷頸動脈狹窄的一致性

經(jīng)Kappa檢驗，CDFI診斷不同程度頸動脈狹窄時與DSA診斷存在一致性（P=0.001），加權(quán) Kappa值為0.8011（表3），結(jié)合前文一致性強度評價標準可認為二者的診斷結(jié)果具有高度一致性。

表1 97例不同程度頸動脈狹窄患者的缺血性眼病發(fā)病情況

表2 CDFI與DSA診斷有無頸動脈狹窄結(jié)果比較（單位：側(cè)）

表3 CDFI與DSA診斷頸動脈狹窄的一致性分析（單位：側(cè)）

3 討論

眼動脈是頸內(nèi)動脈的第一個主要分支，從頸內(nèi)動脈分出后向眶內(nèi)走行，進入眶尖后先后分出視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后長動脈、睫狀后短動脈、眶上動脈等，分別滋養(yǎng)視網(wǎng)膜、眼前節(jié)、脈絡(luò)膜、眼外肌等。頸總動脈或頸內(nèi)動脈的狹窄甚至閉塞理論上會影響眼部的供血，本研究的結(jié)果也印證了這一點。但眼動脈與頸外動脈、對側(cè)頸內(nèi)動脈之間都有吻合支存在，當頸總動脈或頸內(nèi)動脈出現(xiàn)狹窄甚至閉塞時，其臨床表現(xiàn)很大程度上取決于側(cè)支循環(huán)的開放情況〔5〕。本研究結(jié)果顯示，隨著頸動脈狹窄程度的加重同側(cè)缺血性眼?。↖OP）的發(fā)病率整體上明顯上升，但閉塞時IOP的發(fā)病率反而低于高度狹窄時，筆者推斷除了本文研究對象閉塞病例較少導(dǎo)致的偶然性之外，可能與閉塞前長期的慢性缺血導(dǎo)致的側(cè)支循環(huán)建立有一定關(guān)系。

IOP的臨床表現(xiàn)以一過性黑蒙最為常見，其次為視野缺損、突發(fā)的視力下降、復(fù)視、上瞼下垂等〔6〕。趙丹等研究了至少一側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄率≥60%的患者20例，結(jié)果20例31側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄者中共24側(cè)有眼部表現(xiàn)（77.4%），主要癥狀有單眼一過性黑蒙（77.4%）、視物模糊（22.6%）等〔7〕。本次研究中頸動脈狹窄合并同側(cè)IOP的發(fā)生率也達到了61.6%（69/112），這是臨床醫(yī)生不可忽視的，所以對有頸動脈狹窄的患者應(yīng)進行眼部的系統(tǒng)檢查以排除IOP。特別是對于現(xiàn)階段無癥狀的患者（這是相關(guān)科室的醫(yī)生及患者本人最容易忽視的）更應(yīng)該根據(jù)具體情況早期采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止如視網(wǎng)膜中央動脈阻塞等嚴重的缺血性眼病的發(fā)生，避免造成患者不可逆的病情進展。而且眼科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者有眼部缺血性病變時，要考慮到患者有頸動脈狹窄的可能，并選用合理的檢查項目明確診斷，以便使患者得到及時的專科治療〔8〕。

CDFI一次檢查就能測量血管的內(nèi)外徑、血管壁厚度、血流方向及速度、有無斑塊及斑塊性質(zhì)，而且在有癥狀頸內(nèi)動脈狹窄患者中普遍能監(jiān)測到微栓子〔9〕，但操作醫(yī)師的經(jīng)驗及熟練程度對結(jié)果影響較大。有研究表明〔10〕，超聲檢查可以用于輕度頸動脈狹窄的診斷，但對于中重度狹窄仍需通過DSA檢查來確診及選擇治療方案，而對于頸動脈斑塊的檢查超聲要優(yōu)于 DSA〔11〕。

頸動脈CDFI有很多優(yōu)點，其診斷頸動脈狹窄的準確性是臨床醫(yī)生最為關(guān)心的。本實驗通過與金標準DSA的結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)CDFI在定性診斷頸動脈狹窄及判斷狹窄程度時均與DSA的結(jié)果有較高的一致性。文獻中對此也有相似報道，戴繼宏〔12〕對比了60例疑為頸動脈狹窄患者的CDFI及DSA結(jié)果，得到CDFI對輕度頸動脈狹窄判斷敏感性及陽性預(yù)測值分別為76.92%、62.5%，對中度頸動脈狹窄判斷敏感性及陽性預(yù)測值分別為62.50%、72.7%。楊浩等〔13〕對比112例懷疑頸動脈狹窄患者的CDFI及DSA結(jié)果，計算CDFI診斷頸動脈狹窄的敏感性為87.28%，特異性65.63%，準確性86.16%，陽性預(yù)測值87.28%，陰性預(yù)測值82.35%?？梢婎i動脈CDFI的準確性還是很高的，結(jié)合其廉價、可重復(fù)操作、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，頸動脈CDFI可作為臨床頸動脈的常規(guī)檢查或普查的手段。但DSA檢查仍是頸動脈檢查的金標準〔14〕，對于CDFI檢查狹窄明顯，特別是需要介入或外科處理的嚴重頸動脈狹窄仍需要DSA來確診?？傊i動脈的檢查手段很多，各有優(yōu)缺點，臨床上要根據(jù)實際情況靈活選擇，綜合運用。

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