劉森

(天津市第四中心醫(yī)院普外科，天津 300140)

在外科工作中，胃腸疾病呈高發(fā)，其中包括小腸疾病、大腸疾病、胃疾病、外傷性大出血等［1］。其治療除手術以外還有圍術期的液體管理，在整個治療過程中起到極為重要的作用。是胃腸道手術患者治療成功及失敗的主要保證，同時也是避免心肺不良事件發(fā)生的重要因素。目前監(jiān)測中心靜脈壓臨床上已經廣泛應用，但是未普遍應用于胃腸道手術患者，原因是其操作復雜，需專門器材應用，也應很多患者術后病情穩(wěn)定，此項操作也被臨床醫(yī)生忽略［2］，本研究對其兩種方法進行對比，來證實監(jiān)測中心靜脈壓的液體治療可有效避免胃腸手術后的不良事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009 年1 月至2012 年12 月，我院胃腸外外科收治的手術患者130 例，隨機分為對照組65 例(應用監(jiān)測中心靜脈壓的液體治療)，觀察組65 例(普通液體治療)。每例均有完整的臨床資料，其中男性70 例、女性60 例，年齡25～78 歲，平均46.7 歲;體重50～60 kg，平均55.6 kg。胃手術30 例、直腸手術30 例、小腸手術30 例、結腸手術30 例、其它10 例;按照美國麻醉師ASA 評分Ⅰ級60 例、Ⅱ級50 例、Ⅲ級20 例;所有患者均診斷明確在全麻下行手術治療。入組患者均符合2011 年胃腸外科疾病的診療規(guī)范(2011 年版)胃腸外科疾病的診斷標準。所有患者均具有手術指證。排除惡液質狀態(tài)患者、嚴重心血管疾病患者或腎功能障礙者。垂體及醛固酮代謝異常疾病近期應用過影響體液代謝藥物。本研究中所納入患者采用分層隨機分組化法，根據研究對象進入試驗時重要的臨床特征或危險因素分層(如年齡、性別、病情、疾病分期、檢驗、檢查等)，然后在每一層內進行隨機分組，最后分別合并為觀察組和對照組。以避免指定實驗研究及治療所帶來的偏差，提高患者的已知和未知特性被均衡分布到各治療組的可能性，增強各組統(tǒng)計學的可比性。兩組患者經分層隨機化法后其年齡、性別、患病程度等無顯著性差異(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械 多功能心電監(jiān)護儀(北京秋滿實科技公司);壓力計、壓力計架、指示器、三路旋塞、Y 形注射孔、插入式連接器、內孔連接器組成均為聚氯乙烯等材料制成，一次性使用(百家犀利醫(yī)療用品工貿公司)。

1.2.2 操作方法 對照組患者根據臨床表現(xiàn)及化驗指標進行不也治療，觀察組根據中心靜脈壓監(jiān)測進行補液治療。觀察組具體操作為，患者采用頭低肩高位或平臥位，頭轉向對側，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5 cm左右處為穿刺點，按要求完成穿刺，膠布固定穿刺針，連接監(jiān)測儀。操作時注意輸液時注意輸液瓶絕對不應輸空;更換導管時應防止空氣吸入，發(fā)生氣栓、防止血液在導管內凝聚，在輸液完畢，用肝素鹽水或0.4%的枸櫞酸鈉溶液沖注導管后封管導管外敷料一般每日更換1 次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。術后1、3、5 d 留取兩組患者清晨中段尿、靜脈抽取靜脈血5 mL 送檢。檢測兩組患者治療期間尿比重、鉀、鈉、氯、鈣水平變化。心電監(jiān)護儀監(jiān)測兩組患者治療期間(術后、1、3、5 d)心率、平均動脈壓水平變化。詳細記錄兩組患者治療期間呼吸、循環(huán)及其他不良事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計方法 應用SPSS11.5 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，兩組間的比較采用方差分析，t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療期間(術后、1、3、5 d)尿比重、鉀、鈉、心率、平均動脈壓水平比較，見表1。

2.2 兩組患者治療期間呼吸、循環(huán)及其他不良事件發(fā)生率比較，見表2。

表1 兩組患者治療期間(術后、1、3、5 d)各指標間比較()

表1 兩組患者治療期間(術后、1、3、5 d)各指標間比較()

注:兩組患者治療期間(術后、1、3、5 d)尿比重、鉀、鈉、心率、平均動脈壓水平比較，P ＜0.05，具有顯著性差異

表2 兩組患者治療期間不良事件發(fā)生率比較(n，%)

3 討 論

消化器官的生理功能主要是消化、吸收、代謝。因此，胃腸外科疾病必然導致相應全身營養(yǎng)狀態(tài)失衡［3-4］。為保證胃腸手術患者圍術期安全，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，圍術期應根據患者病生及血流動力學的變化積極調整液體治療，改善全身狀況，提高胃腸術后治療效果［4］72-73。胃腸道每日分泌消化液含大量電解質，如術前發(fā)生腸道功能異常可導致大量體液丟失，酸堿平衡紊亂。液體治療對呼吸、循環(huán)功能造成的影響主要原因是心排血量、血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力的影響程度與壓力高低有關［5-6］，沒有合理的監(jiān)測方法會造成加重缺氧、缺血的繼續(xù)，胃腸外科圍術期如何精準的按照原則實施液體治療是胃腸外科臨床研究的熱點問題之一［7-8］。本研究顯示兩組患者治療期間(術后、1、3、5 d)尿比重、鉀、鈉、心率、平均動脈壓水平比較 (t=5.22、5.54、5.75、6.26、5.91，P ＜0.05，具有顯著性差異)。兩組患者治療期間呼吸、循環(huán)及其他不良事件發(fā)生率 (χ2=4.23、4.56、4.65，P ＜0.05，具有顯著性差異)。因此證實在胃腸道手術后測定中心靜脈壓(CVP)是一種比較易行而又有價值的方法，它能反映的是心臟對回心血量的泵出能力，并提示靜脈回心血量是否充足［9-10］。

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