劉彬

(徐州市腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇徐州 221005)

隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展、應(yīng)用與普及，以及人們對(duì)體檢、健康的重視、對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的需求，逐步提高了大腸息肉的檢出率，并能夠及時(shí)予以切除，對(duì)預(yù)防其癌變、出血等并發(fā)癥的發(fā)生有著積極的臨床意義。目前臨床上常用治療大腸息肉的方法主要有:高頻電凝圈套切除法，高頻電凝灼除法，高頻電凝熱活檢鉗法，活檢咬除法，氬離子灼除法，粘膜剝離術(shù)，分批摘除法，外科手術(shù)治療法，本分析討論范圍為內(nèi)鏡下治療且收集標(biāo)本送檢的病例，主要通過(guò)高頻電凝圈套切除法，粘膜剝離術(shù)，分批摘除法，活檢咬除法，等切除的息肉，我院內(nèi)鏡中心從2012 年6 月至2013 年12 月，成功應(yīng)用電子結(jié)腸鏡內(nèi)鏡下診治218 例大腸息肉患者，切除共336顆息肉。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組218 例，其中男131 例，女87 例，男女之比為1.5∶1，年齡范圍29～83 歲(平均58.9 歲)。其中單發(fā)息肉149 例，多發(fā)息肉69 例，共計(jì)336 顆息肉，平均1.5 個(gè)/人，最多1例取出16 顆息肉。

1.2 治療方法 儀器設(shè)備:內(nèi)鏡型號(hào)為Olympus GIFQ260J 電子胃鏡，ERBE 工作站及其相關(guān)附件包括注射針、HOOK 刀、IT 刀、熱活檢鉗、止血夾、尼龍繩、圈套器、APC300 氬離子凝固器等。術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前2～3 d 進(jìn)易消化無(wú)渣食物，手術(shù)當(dāng)日清晨禁食，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散與清水配成的混合液，(約2～3 L)，直至排出清水樣大便。手術(shù)方法:根據(jù)息肉形態(tài)分型、大小以及有無(wú)蒂?zèng)Q定手術(shù)方法，適應(yīng)癥［1］:即直徑≤0.5 cm 的小息肉，一般采用活檢鉗咬除或圈套器勒除或電凝灼除，直徑＜2 cm 的亞蒂或無(wú)蒂息肉，多采用直接圈套切除或EMR 或EPMR 方法切除;常規(guī)采用EMR 方法。EMR 的切除方法多種多樣，包括標(biāo)準(zhǔn)EMR、EPMR、透明帽輔助內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMRC)等［2］，常規(guī)EMR 是基底部粘膜下注射鹽水+靛胭脂+腎上腺素，息肉抬舉良好后，圈套器鋼絲套在息肉基底部，直接先電凝(注意電凝是為了減少創(chuàng)面出血，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng))后電切，或電凝與電切想結(jié)合，與直接圈套切除相比，相對(duì)安全，若病變范圍較大，可采取EPMR 方法分片切除，相比較ESD 方法，優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)安全、快捷，相對(duì)EMR 方法，缺點(diǎn)是無(wú)法獲得一塊完整標(biāo)本，特別對(duì)區(qū)分邊緣，判斷邊緣是否有癌變相對(duì)困難;對(duì)于有蒂息肉采用圈套+先凝后切切除法，盡可能保留殘蒂，對(duì)于長(zhǎng)蒂特別是粗蒂息肉［3］，為預(yù)防消化道出血并發(fā)癥的發(fā)生，可先予尼龍繩套扎或金屬夾夾畢息肉基底部，再在基底部上方采取圈套器套切方法切除息肉，創(chuàng)面可再用金屬夾或尼龍繩夾畢，形成“雙保險(xiǎn)”，預(yù)防金屬夾及尼龍繩過(guò)早脫落造成創(chuàng)面遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于直徑＞2 cm 的無(wú)蒂息肉或LST，可采用EMR 法，亦可采用ESD 方法或ESD 和EMR 方法相結(jié)合的方法。大的息肉也可分塊分期切除，2～3 w 后行第2 次切除。切下的息肉均送病理學(xué)檢查。對(duì)于創(chuàng)面，可采取金屬夾夾畢，熱活檢鉗燒灼或APC 電凝燒灼處理，預(yù)防出血及殘余組織的復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

218 例患者均成功行電子結(jié)腸鏡下息肉切除治療，無(wú)穿孔、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后4 例發(fā)生遲發(fā)性出血，2 例予輸液保守治療成功，另外2 例成功行急診內(nèi)鏡下止血，發(fā)現(xiàn)系創(chuàng)面滲血或金屬夾過(guò)早脫落所致。經(jīng)APC 電凝或鈦夾夾閉或應(yīng)用尼龍繩套扎后成功止血。

2.1 我院在腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，因體檢等原因就診行腸鏡檢查的患者，腸息肉檢出率略低于因腹痛、腹瀉或便秘等原因就診的息肉檢出率，見(jiàn)表1。

表1 息肉發(fā)現(xiàn)因素分析

2.2 息肉分布與結(jié)腸位置關(guān)系，發(fā)生在直腸82 個(gè)(24.4%)，乙狀結(jié)腸107 個(gè)(31.85%)，降結(jié)腸64個(gè)(19.05%)，橫結(jié)腸36 個(gè)(10.71%)，升結(jié)腸回盲部47 個(gè)(13.99%)，息肉多發(fā)生于左半結(jié)腸明顯多于右半結(jié)腸。其中I 型息肉最常見(jiàn)，見(jiàn)表2。

表2 息肉分布與山田分型

2.3 術(shù)后病理檢查結(jié)果為腺瘤75 個(gè)(68.8l%)，包括管狀腺瘤137 (68.81%)個(gè)，絨毛狀腺瘤25個(gè)(7.44%)，混合型腺瘤機(jī)管狀絨毛狀腺瘤23個(gè)(6.85%)，管狀絨毛狀腺瘤8 個(gè)，炎性息肉59個(gè)(17.56%)，增生性息肉82 個(gè)(24.4%)，幼年性息肉4個(gè) (1.19%)，息肉惡變 6 個(gè)(1.79%)，見(jiàn)表3。

2.4 發(fā)現(xiàn)息肉患者年齡，在＜20 歲，有5 例(2.3%)，20～40 歲，24 例(11.11%)，40～60歲87 例(40.28%)，＞60 歲102 例(47.22%)，隨著年齡的增長(zhǎng)，息肉發(fā)病率逐漸增高，見(jiàn)表4。

表3 息肉病理類型分類表

表4 息肉與患者年齡關(guān)系

3 討 論

大腸息肉是指上皮來(lái)源隆起于黏膜的有蒂或無(wú)蒂的向腸腔突出的贅生物，包括腫瘤性贅生物(腺瘤)和非腫瘤性贅生物。其中，前者腫瘤性贅生物即腺瘤性息肉，系癌前病變，與癌的發(fā)生關(guān)系密切，后者癌變幾率較小。

大腸息肉的發(fā)現(xiàn)多無(wú)明顯特異性癥狀，甚至無(wú)任何癥狀、體征，對(duì)目標(biāo)人群實(shí)施大腸腫瘤伺機(jī)性篩查［4］，可提高結(jié)腸息肉的檢出率，可進(jìn)一步促進(jìn)結(jié)腸息肉的早期治療，所以提高人們對(duì)結(jié)腸鏡體檢的重視對(duì)提高結(jié)腸息肉的發(fā)現(xiàn)、診斷率，預(yù)防結(jié)腸癌的發(fā)生至關(guān)重要，除幼年性息肉好發(fā)于少年及兒童外，結(jié)腸息肉隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高，尤其好發(fā)于＞40 歲年齡段，男性居多，好發(fā)于直腸及乙狀結(jié)腸，針對(duì)此年齡段患者，應(yīng)提高警惕，有報(bào)警癥狀時(shí)應(yīng)及早行電子結(jié)腸鏡檢查，以提高息肉的發(fā)生率及早治療，本分析息肉分布在直腸及乙狀結(jié)腸均明顯多于其它部位，各類息肉的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，Yantiss［5］等研究認(rèn)為，增生性息肉是大腸最常見(jiàn)的息肉，發(fā)病率達(dá)25%～80%，Hewelt［6］等在腸鏡檢查中研究發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉是增生性息肉的3 倍，而本組研究管狀腺瘤發(fā)病率最高，與Hewelt 等檢查發(fā)現(xiàn)的息肉類似，本組腺瘤性息肉發(fā)生于左半結(jié)腸率為67.43%，發(fā)生于右半結(jié)腸率為32.57，左半結(jié)腸明顯高于右半結(jié)腸，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。根據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道及臨床病例、病理、及流行病學(xué)資料顯示，Amonkar 等［7-8］認(rèn)為結(jié)腸息肉的內(nèi)鏡下治療術(shù)后1、3、5 年的復(fù)發(fā)率分別為10.9%，38.2%，52.6%。Neneman 等［9］統(tǒng)計(jì)分析后認(rèn)為應(yīng)用APC 處理圈套器治療后的殘余組織結(jié)腸息肉的有效率為96.4%。故本院在行息肉切除后常規(guī)觀察創(chuàng)面粘膜，如有殘余息肉組織，可行APC 燒灼治療。

腺瘤性息肉的癌變率為1.4%～9.4%，且多數(shù)結(jié)腸癌系腺瘤發(fā)展癌變所致，整個(gè)過(guò)程約需10年時(shí)間［10-11］，本組大腸息肉336 顆，其中腺瘤性息肉185 顆，約55.05%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，本組炎性息肉、增生性息肉及幼年性息肉等非腫瘤性息肉均無(wú)癌變，提示大腸癌與腺瘤性息肉密切相關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道［12］管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤發(fā)生癌變率比較有非常顯著性差異(P ＜0.01)，表明腺瘤絨毛成分越多，癌變率越高。本組息肉癌變病例發(fā)生于大于2 cm 息肉病變，病理提示活檢為管狀絨毛狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，提示息肉越大，癌變幾率越大，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。出血和穿孔是內(nèi)鏡下息肉治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率分別為1.5%和0.4%［13］，本組無(wú)消化道穿孔的并發(fā)癥的發(fā)生，出血發(fā)生率為1.83%，與報(bào)道基本相符，在電凝操作術(shù)后尤其是EMR 或ESD 術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性的炎癥反應(yīng)如發(fā)熱、腹痛伴或不伴有腹膜炎癥狀的現(xiàn)象被稱為息肉電凝切除術(shù)后綜合征(post-polypectomy coagulation syndrome)，既往報(bào)道發(fā)生率大概1%［14］，本組息肉治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)此病例的發(fā)生，術(shù)中精細(xì)操作及術(shù)后嚴(yán)密觀察治療是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

綜上所述，隨著內(nèi)鏡水平的日新月異，人們對(duì)健康及微創(chuàng)技術(shù)的需求，越來(lái)越多的結(jié)腸息肉在內(nèi)鏡下成功切除［15］，療效滿意，避免開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的一系列弊端，成為腸息肉治療的首選，內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉是微創(chuàng)、安全、可靠的方法。

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