趙婷

[摘 要]精神專科醫(yī)院的服務(wù)對象具有特殊性，近年來我國相繼出臺了相關(guān)的文件，加強了對精神?？漆t(yī)院的管理。由于病人的特殊性，所以作病人病史的檔案管理工作就極其重要，其不僅是醫(yī)院檔案管理的重要部分，而且與病人疾病預(yù)防情況和人個的隱私息息相關(guān)，所以對于精神?？漆t(yī)院加強病人的病歷檔案管理工作更具有非常重要的意義。本文從精神?？漆t(yī)院的病歷檔案管理的特殊性入手，分析了精神?？漆t(yī)院病歷的計算機管理，并進(jìn)一步對精神專科醫(yī)院病歷管理工作中病因隱私權(quán)的保護(hù)進(jìn)行了具體的闡述。

[關(guān)鍵詞]精神?？漆t(yī)院；病歷；檔案管理

醫(yī)院內(nèi)的病歷是指醫(yī)生在對病人進(jìn)行診治過程中各種資料的總和，其資料的形式不僅包括文字、圖片、符號及切片等，通過對診治過程中的各種資料進(jìn)行收集和整理，從而形成病人真實的病歷檔案。病歷檔案可以真實、客觀的對病人診治過程中的各種情況，及病情的變化進(jìn)行記錄，由于精神?？漆t(yī)院的服務(wù)對象的特殊性，所以在病歷檔案管理工作中更要對病人的隱私更為重視，醫(yī)護(hù)人員及檔案管理人員具有保護(hù)患者隱私的權(quán)利，但對于患者自愿公開的情況則任何人不得進(jìn)行干涉。

一、精神?？漆t(yī)院病歷檔案的特殊性

（一）病歷檔案來源具有特殊性。精神?？漆t(yī)院病人在就診時通常都處于被動狀態(tài)下進(jìn)行，由于精神病人其意識混亂，所以在就診時都是由家屬或監(jiān)護(hù)人員陪同來的，在就診過程中對病情的詢問都是由家屬或是陪護(hù)人員來回答的，由于不是病人自己對病情進(jìn)行講述，所以需要在詢問的過程中要特殊注意所說情況的真實性，從而確保病歷檔案信息的真實，這樣對于后期的治療將起到積極作用，否則提供的病情不屬實，則會為以后的治療起到一定的誤導(dǎo)作用，影響病人病情的好轉(zhuǎn)。

（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是在患者就診過程中形成的，其不僅真實、嚴(yán)謹(jǐn)，而且具有較強的法律效應(yīng)。這就需要在制作醫(yī)療檔案時要嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定來進(jìn)行操作。特別是對于精神病人，其需要陪護(hù)人員在就診前提供有效的身份證明，而且如實的對以往病史進(jìn)行填寫，對于精神病人病歷檔案要由專人進(jìn)行管理。精神病人的病歷檔案不同于普通的病歷檔案，其包括的內(nèi)容較多，不僅需要患者和防護(hù)人員的姓名和關(guān)系、以往病史、家庭病史、體格方向的全部檢查、精神方面的檢查，然后才能作出初步的診斷，提出相關(guān)的處理意見，并形成書面的形式，向患者陪護(hù)人進(jìn)行解釋，并由陪護(hù)人員進(jìn)行簽字，同時還要預(yù)留初診卡號，為后續(xù)的治療提供便利。對于已經(jīng)形成的病歷檔案，不允許進(jìn)行修改。

二、精神疾病病歷檔案的計算機管理

（一）目前在很大一部分醫(yī)院中都實現(xiàn)了病歷檔案的計算機管理。即患者就診服務(wù)的整個過程中都實行了計算機管理。在掛號后即可領(lǐng)取到就診卡，上面有相關(guān)的病人的基本信息，這樣在就診時醫(yī)生則會把病因直接寫入到計算機中，直接形成病人的病歷檔案。這樣病人再次來醫(yī)院就診時，所對應(yīng)的電子病歷就可以直接調(diào)用出來，從而使醫(yī)生對病人的病歷信息進(jìn)行了解。而對于需要病歷的病人，可以到醫(yī)師工作站將電子病歷打印出來，由于打印病歷過程中會涉及到病人的隱私，所以在這方面具有嚴(yán)格的規(guī)定，不僅需要具有就診卡，而且還要經(jīng)過相關(guān)主管部門同意后，方可進(jìn)行病歷的打印。

（二）電子病歷是隨著計算機發(fā)展而建立起的新模式，不僅可記錄紙質(zhì)病歷的全部內(nèi)容，還可記錄檢驗結(jié)果及CT、MRI、X線、超聲等影像資料，電子病歷在保證患者就診期間病歷檔案信息的完整性上極具優(yōu)勢，醫(yī)護(hù)人員在閱讀電子病歷時更加直觀和全面，保證了診療過程的權(quán)威性。電子病歷超越紙質(zhì)病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等，是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的產(chǎn)物，是醫(yī)院計算機網(wǎng)絡(luò)化管理的必然趨勢。但電子病歷的普及，對醫(yī)院檔案管理人員提出了更高的要求，這首先就涉及到精神病人的隱私保護(hù)問題，所以為了更好的保護(hù)病人的隱私，避免發(fā)生損害精神病人的行為，則需要醫(yī)師和檔案管理人員不斷的加強自身的意識，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，加強對病人病歷的管理，保護(hù)病人的隱私權(quán)。

三、精神?？漆t(yī)院病歷檔案管理應(yīng)保護(hù)患者隱私權(quán)

（一）醫(yī)院的患者隱私權(quán)主要是指在患者就診的整個過程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權(quán)。具體表現(xiàn)為：患有有權(quán)知道病情，診斷結(jié)果，治療使用的方法；患者有權(quán)修改病上的錯誤信息；檔案管理人員應(yīng)對患者所患疾病保密；患者擁有公開患病情況的權(quán)利?；颊呷绻x擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱私權(quán)，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。

（二）我國精神病人同其他病人一樣具有醫(yī)療隱私權(quán)，主要是指醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療檔案、健康信息的保密等。這也符合國際人權(quán)保護(hù)的準(zhǔn)則。在精神科領(lǐng)域，患者在就診的時候經(jīng)常會涉及家屬的一些隱私，部分患者在填完病歷后常出現(xiàn)后悔的情形，希望對患者病歷進(jìn)行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就診時會用上假名。這些情形經(jīng)常會對患者的后期治療帶來麻煩，所以在精神衛(wèi)生醫(yī)院病歷保管制度中，明確規(guī)定，為保護(hù)患者隱私，未經(jīng)患者許可，不得擅自查閱，復(fù)印等手段帶走患者的信息，有效的保護(hù)病人的隱私權(quán)。

四、結(jié)束語

醫(yī)療已成為全民共同關(guān)注的重要社會問題，所以我們國家也加大了對醫(yī)療的監(jiān)管力度。目前我國在社會保障和醫(yī)療法律建設(shè)方面還較為落后，與發(fā)達(dá)國家存在較大的差距，所以在許多問題上還需要不斷努力。而對于一個醫(yī)院管理水平的高低的一個重要衡量指標(biāo)就是醫(yī)療檔案，同是醫(yī)療檔案在科研和衛(wèi)生管理等方面也都發(fā)揮著非常重要的作用。而對于具有特殊性質(zhì)的精神?？漆t(yī)院，對病人的病歷更需要高效、及時的記錄，而且需要加強管理，使其更好發(fā)揮病歷檔案的作用，為病人的治療提供必要的依據(jù)，同時也推動醫(yī)院檔案管理水平的提高，有利于醫(yī)院更好的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]呂雙文.關(guān)于建立門診病歷檔案的思考[J].黑龍江科技信息，2012，9：7.6

[2]林黎淺.談病歷檔案的管理[J].現(xiàn)代企業(yè)教育，2010，10：63.

[3]張文莉.淺談醫(yī)院病歷檔案管理與保護(hù)患者隱私權(quán)[J].四川檔案，2011（02）.