康永振，沈中陽(yáng)（.天津醫(yī)科大學(xué)第一中心臨床學(xué)院，天津3009；.天津市第一中心醫(yī)院肝移植科，天津3009）

鮑曼不動(dòng)桿菌（Acinetobacter baumannii，A.b）是革蘭陰性菌中的條件致病菌，近年來(lái)感染率逐年上升，已成為醫(yī)院感染的常見(jiàn)細(xì)菌之一［1-2］，且其耐藥性日益嚴(yán)重，耐藥機(jī)制復(fù)雜［3-4］，已引起臨床和微生物學(xué)者的密切關(guān)注。而對(duì)于接受肝臟移植手術(shù)的患者，發(fā)生膽道鮑曼不動(dòng)桿菌感染無(wú)疑使病情變得更加復(fù)雜，了解其在肝移植術(shù)后膽道感染病原菌中的構(gòu)成比和耐藥情況則有利于臨床上對(duì)膽道鮑曼不動(dòng)桿菌感染的識(shí)別和選擇性用藥。本研究收集了本院2009年1月至2013年9月間肝移植科送檢的1 950份肝移植受者膽汁標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果，對(duì)其中鮑曼不動(dòng)桿菌的構(gòu)成情況和耐藥性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

應(yīng)用Whonet 5.6軟件對(duì)2009年1月至2013年9月本院肝移植科送檢的1 950份肝移植受者膽汁標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果和藥敏結(jié)果進(jìn)行整理分析，對(duì)其中革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌菌株的總構(gòu)成比和年度構(gòu)成比進(jìn)行整理分析，并在此基礎(chǔ)上統(tǒng)計(jì)鮑曼不動(dòng)桿菌的總構(gòu)成比、年度構(gòu)成比和總耐藥情況。

1.2 標(biāo)本來(lái)源

病原學(xué)取材來(lái)源于T管引流、膽瘺積液的穿刺引流、經(jīng)皮肝穿刺引流（PTCD）、內(nèi)鏡下鼻膽管引流（ENBD）等， 無(wú)菌操作下取膽汁量2 ～ 5 ml，盡快送檢。

1.3 標(biāo)本處理

將1 ml膽汁標(biāo)本注入營(yíng)養(yǎng)肉湯培養(yǎng)基，置于35 ℃環(huán)境中作增菌培養(yǎng)，待其混濁后，接種于血平板及麥康凱平板，培養(yǎng)24小時(shí)。對(duì)生長(zhǎng)的菌落用全自動(dòng)微生物生化鑒定儀（VITEK 2）進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)敏感度采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（CLSI）M100-S19 2009進(jìn)行結(jié)果判斷。細(xì)菌鑒定采用法國(guó)梅里埃的GN和GP卡，真菌鑒定YST卡。藥敏試驗(yàn)采用法國(guó)梅里埃的AST-GN09和AST-GP67卡，真菌藥敏試驗(yàn)采用ATB FUNGUS 3，真菌藥敏試驗(yàn)敏感度采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（CLSI）和歐洲抗菌藥物敏感判斷標(biāo)準(zhǔn)（EUCAST）進(jìn)行結(jié)果判斷。

1.4 藥敏試驗(yàn)使用的抗菌藥物種類(lèi)

藥敏試驗(yàn)使用的抗菌藥物種類(lèi)有復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素、高濃度慶大霉素、頭孢唑林、丁胺卡那霉素、環(huán)丙沙星、美羅培南、哌拉西林、頭孢哌酮、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、青霉素、苯唑西林、紅霉素、氨芐西林、萬(wàn)古霉素、四環(huán)素、克林霉素、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、呋喃妥因、頭孢曲松、利福平、5-氟胞嘧啶、兩性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。

1.5 質(zhì)控菌株

質(zhì)控菌株有ATCC25922（大腸埃希菌）、ATCC27853（銅綠假單胞菌）、ATCC25913（金黃色葡萄球菌）和ATCC29212（糞腸球菌）、ATCC22019（近平滑念珠菌）。

1.6 數(shù)據(jù)分析

所有原始數(shù)據(jù)用世界衛(wèi)生組織（WHO）細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的Whonet 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2009年1月至2013年9月送檢的1 950膽汁標(biāo)本中，共有1 348份膽汁標(biāo)本檢出陽(yáng)性病原菌菌株1 436株，其中革蘭陰性菌777株，有鮑曼不動(dòng)桿菌82株，構(gòu)成比為10.55%（82/777），總構(gòu)成比為5.71%（82/1 436）。

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌的年度構(gòu)成比

2009年至2013年每年的膽汁標(biāo)本中分別檢出鮑曼不動(dòng)桿菌12株、21株、19株、22株和8株，在同期檢出的革蘭陰性菌中分別占到第五位、第四位、第四位、第三位和第七位，對(duì)應(yīng)的菌株在同期革蘭陰性菌病原菌中的構(gòu)成比分別是9.38%、10.50%、11.24%、17.32%和5.34%，在同期檢出的病原菌總株數(shù)構(gòu)成比分別為5.69%、5.48%、5.29%、10.23%和2.99%，詳見(jiàn)表1和表2。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌在同期檢出的革蘭陰性菌中構(gòu)成比

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌在同期檢出的所有病原菌中構(gòu)成比

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況

藥敏結(jié)果顯示鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率高，耐藥范圍廣泛，僅對(duì)黏菌素敏感，對(duì)第3代頭孢類(lèi)抗菌藥物頭孢他啶的耐藥率最高，達(dá)87.9%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢吡肟的耐藥率分別82.6%和75.7%；對(duì)哌拉西林及其合劑哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為78.8%和72.7%；對(duì)碳青霉烯類(lèi)美羅培南和亞胺培南耐藥率分別為81.8%和78.8%；對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為75.8%和63.6%，對(duì)阿米卡星的耐藥率低于其他抗菌藥物，但仍在30%以上，詳見(jiàn)表3數(shù)據(jù)。

3 討 論

隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等的廣泛應(yīng)用以及侵入性診療操作的日益普及，鮑曼不動(dòng)桿菌正逐漸成為肝移植受者術(shù)后膽道感染的主要病原菌之一，胡海清等［5］文獻(xiàn)報(bào)道，上海長(zhǎng)征醫(yī)院2006年至2007年肝移植受者膽道感染的革蘭陰性致病菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌檢出株數(shù)僅次于銅綠假單胞菌，排到第四位。從表1和表2數(shù)據(jù)來(lái)看，自2009年至2012年，本院肝移植術(shù)后膽汁標(biāo)本中鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出株數(shù)呈總體上升態(tài)勢(shì)，特別是在同期檢出的革蘭陰性菌中的構(gòu)成比，從2009年的9.38%升至2012年的17.32%，成為肝移植術(shù)后膽汁培養(yǎng)中繼大腸埃希菌之后的第二大革蘭陰性病原菌。究其原因，可能與第3、4代頭孢菌素和碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用有關(guān)［6］。2013年1 ～ 9月從送檢的膽汁標(biāo)本中共分離出8株鮑曼不動(dòng)桿菌菌株，在革蘭陰性菌和總病原菌構(gòu)成比方面相比之前4年均呈降低趨勢(shì)，但由于缺乏3個(gè)月的資料數(shù)據(jù)，其代表的臨床意義尚不能完全肯定。

表3 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率

耐藥性方面，從表3可以看出，膽汁標(biāo)本中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)除黏菌素以外的多種抗菌藥物耐藥，耐藥率高，耐藥范圍廣。根據(jù)2007年至2010 年的《中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)》報(bào)道的數(shù)據(jù)［7-10］，對(duì)比國(guó)內(nèi)不同地區(qū)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性變遷的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率雖然自2007年的5.3%升至2010年的30.7%，但相比較其他多數(shù)測(cè)試藥物 （耐藥率為50.0%～70.0%），耐藥率仍為最低，此外，對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率在2007年均低于40.0%，在2010年已接近60.0%。而我們的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，本院肝移植術(shù)后膽汁標(biāo)本中檢出的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦以及兩種碳青霉烯類(lèi)藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率菌明顯高于上述文獻(xiàn)報(bào)道，分別達(dá)到82.6%、78.8%和81.8%。究其原因，其一，《中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)》報(bào)道的數(shù)據(jù)鑒測(cè)的是國(guó)內(nèi)不同地區(qū)多家醫(yī)院細(xì)菌耐藥性的數(shù)據(jù)，而我們的數(shù)據(jù)來(lái)源僅限于本院?jiǎn)沃行牡臄?shù)據(jù)資料；其二，我們的研究關(guān)注的僅僅是肝移植術(shù)后患者膽道方面的數(shù)據(jù)，對(duì)于本院其他科室甚至本科室術(shù)后患者其他部位鮑曼不動(dòng)桿菌的感染資料均未有統(tǒng)計(jì)。因?yàn)樵谠S多報(bào)道中一度將頭孢與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)用藥物頭孢哌酮/舒巴坦以及碳青霉烯類(lèi)藥物亞胺培南和美羅培南作為治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的一線用藥［11-12］，其在肝移植術(shù)后患者膽汁標(biāo)本中的陽(yáng)性菌株具有如此高的耐藥率足以引起臨床工作人員的重視。本組數(shù)據(jù)中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)其他類(lèi)別抗菌藥物如3、4代頭孢、半合成青霉素、氟喹諾酮類(lèi)的耐藥率與已往報(bào)道［13］差別不大，對(duì)氨基糖苷類(lèi)藥物阿米卡星的耐藥率較其他藥物低，可能與臨床上的使用減少有關(guān)；此外，雖然本組中對(duì)黏菌素的藥敏試驗(yàn)僅檢測(cè)2株，但由于臨床上檢出的對(duì)其耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌菌株不多且耐藥率基本維持在2%以下［14-15］，臨床上進(jìn)行用藥選擇時(shí)在考慮到其腎毒性和神經(jīng)毒性后仍可謹(jǐn)慎用藥。

總之，近年來(lái)，肝移植術(shù)后患者膽汁標(biāo)本中鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出株數(shù)和構(gòu)成比正處于上升態(tài)勢(shì)，所檢出的陽(yáng)性菌株對(duì)臨床常用的抗菌藥物耐藥率高，耐藥范圍廣，臨床選擇用藥時(shí)要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感性高的抗菌藥物，在應(yīng)用黏菌素時(shí)要考慮到其腎毒性和神經(jīng)毒性，綜合患者腎功能和全身情況謹(jǐn)慎用藥。