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        美國器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)以及移植受者科學(xué)登記處2012年度數(shù)據(jù)報告(小兒肝移植部分)

        2014-11-23 07:01:16史瑞沈中陽天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心天津100039
        實用器官移植電子雜志 2014年5期
        關(guān)鍵詞:活體受者移植物

        史瑞,沈中陽(天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心,天津 100039)

        美國器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)(Organ procurement and transplantation network,OPTN)以及移植受者科學(xué)登記處(Scientific registry of transplant recipent,SRTR)按年度進(jìn)行數(shù)據(jù)報告[1]。其公布在OPTN網(wǎng)站上,包括綜合器官移植、腎臟移植、肝臟移植、心臟移植、肺臟移植、聯(lián)合移植等多個部分。以大量數(shù)據(jù)和圖表配以少量文字描述為其特點(diǎn)。本文僅對小兒肝移植部分進(jìn)行轉(zhuǎn)述和分析。

        1 等待名單

        按年度分析,每年加入小兒肝移植等待名單的患者在穩(wěn)步減少,但是只有很少一部分是未激活患者(圖1)。在包括成人的普遍等待名單上也發(fā)現(xiàn)了類似的趨勢。等待患者的年齡分布在過去的10年內(nèi)變化不大。在2012年,等待患者中22.5%年齡在1歲以內(nèi),26.9%的年齡為1 ~ 5歲,13.0%的年齡為6 ~ 10歲,35.4%的年齡為 11 ~ 17歲(圖2)。在等待名單中,49.8%的患者等待時間在1年以內(nèi),19.6%為1 ~ 2年,11.7%為2 ~ 4年,18.9%為4年以上(圖2)。

        圖1 1998—2012年等待肝移植的患兒數(shù)

        圖2 等待肝移植小兒患者的年齡、種族和等待時間按年代的分布

        在2012年,等待名單中13.1%的患者(85例)為等待再次肝移植(圖3)。在2012年,等待再移植的小兒患者中,年齡<6歲者占10.3%(43例),6 ~ 10 歲者占 20.5%(16 例),11 ~ 17 歲者占 17.0%(26例)。

        圖3 1998—2012年等待再次肝移植的小兒患者的年齡分布

        2012年在所有從等待名單上去除的小兒患者中,66.0%接受尸體肝移植,7.5%接受活體肝移植,5.2%死亡,13.7%病情好轉(zhuǎn),2.4%因病情嚴(yán)重不能再接受肝移植(表1)。

        表1 2010—2012年小兒肝移植患者從等待名單中去除的原因

        2009年開始進(jìn)入等待名單的小兒患者中,75.0%的患者3年內(nèi)接受了肝移植手術(shù),6.4%死亡,11.9%從列表中去除,7.0%仍在等待(圖4)。

        圖4 2009年加入等待名單的小兒患者3年內(nèi)接受肝移植情況及預(yù)后情況

        報告用肝移植率來描述等待患者進(jìn)行肝移植的速度,單位是每100患者-年。小于100說明平均等待時間在1年以上,大于100說明平均等待時間在1年以下。2012年小兒患者進(jìn)行尸體肝移植的移植率是136每100患者-年。1歲以下等待患者移植率最高,為267每100患者-年,移植率最低的為年齡11歲或以上的患者,為87每100患者-年(圖5)。值得注意的是,對于年齡小于1歲的等待者移植率一直在穩(wěn)步上升。年齡較大的兒童患者,移植率趨于穩(wěn)定。11歲或以上的等待者從2005年開始,1 ~ 10歲的等待者從2009年開始移植率都是穩(wěn)定的。所有年齡組的移植前病死率均有下降,2010—2012年的移植前病死率為5.8每100患者 - 年(圖6)。2010—2012年移植前的病死率最高的是年齡小于1歲組,每100患者 - 年25.4例死亡(圖6)。

        圖5 1998—2012年不同年齡小兒肝移植等待患者的肝移植率

        圖6 1998—2012年各時間段不同年齡小兒肝移植等待患者的病死率

        2 移 植

        小兒尸體肝移植的數(shù)量在2008年達(dá)到高峰,為542例,到2012年減少到473例?;铙w肝移植從2000年的峰值120例下降至2012年的52例 (圖7)。2012年約10%的小兒肝臟移植受者為再次移植(圖8)。在2012年,小兒肝移植中10.1%是多器官聯(lián)合移植的一部分:5.5%是肝胰聯(lián)合移植,5.5%是肝腸聯(lián)合移植,4.2%是肝腎聯(lián)合移植(圖9)。直系親屬捐獻(xiàn)仍是活體器官捐獻(xiàn)的主要來源(圖10)。心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)供體在小兒肝移植中很少使用,2012年所占比例<1.0%(圖11)。

        圖7 1998—2012年小兒尸體肝移植和活體肝移植的分布

        圖8 1998—2012年小兒肝移植再次移植的比例

        圖9 1998—2012年小兒肝移植為與其他器官聯(lián)合移植的一部分的情況

        圖10 1998—2012年小兒活體肝移植捐贈情況

        圖11 1998—2012年DCD供肝在小兒肝移植中的應(yīng)用

        表2結(jié)果顯示,小兒肝移植在過去的10年中,年齡、性別、以及種族分布改變很小。膽汁淤積性疾病導(dǎo)致的肝功能衰竭仍是最主要病因(46.9%)。在2010—2012年,小兒肝移植受者中有38.4%等待時間不超過30天,有16.4%等待31 ~ 60天。幾乎60%的肝移植受者不在移植前住院治療。關(guān)于小兒肝移植中緊急程度的分布,結(jié)果顯示,接受移植時,15.4%的小兒移植受者狀態(tài)是1A,15.2%小兒移植受者狀態(tài)是1B,1A和1B屬于急性肝功能衰竭,需要緊急手術(shù);13.8%的小兒受者終末期肝病模型(MELD)/小兒終末期肝病評分(PELD評分)為35分或更高。在移植時最普遍MELD/PELD的得分為15 ~ 29分 (28.0%)。多數(shù)兒童受者 (63.7%)接受了全肝肝移植;劈離式肝移植的比例從2002年的13.1%僅輕微上升至2012年的16.1%。接受活體捐贈者的比例從2000—2002年的17.5%下降為2010—2012年的11.0%。2010—2012年ABO血型不合小兒肝移植受者為2.7%,與2000—2002年的比例 (2.6%) 相似。

        3 免疫抑制和預(yù)后

        2012年,在小兒肝移植受者初始免疫抑制劑方案中,95.5%接受以他克莫司為核心的免疫抑制方案,89.2%接受激素治療,46.5%接受麥考酚酸酯,1.2%接受哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑(圖12)。在移植術(shù)后1年,受者中53.8%接受激素治療,5.6%接受mTOR抑制劑。2012年進(jìn)行的肝移植手術(shù),70.0%沒有應(yīng)用免疫誘導(dǎo)抑制。

        在過去的10年間,尸體肝移植和活體肝移植移植物存活率持續(xù)改善。2012年,尸體肝移植移植物30天存活率為92.8%;2011年尸體肝移植移植物的1年存活率為87.3%;2009年尸體肝移植移植物的3年存活率為82.0%;2007年,移植物的5年存活率為78.7%;而在2002年,移植物的10年存活率為67.4%(圖13~14)。相較于其他器官移植,肝移植移植物存活率在各年齡組間非常相似(圖15)。

        表2 2000—2002年和2010—2012年小兒肝移植的一般情況比較

        圖12 1998—2012年小兒肝移植免疫抑制劑的應(yīng)用

        圖13 小兒尸體肝移植的移植物存活率

        圖14 小兒活體肝移植的移植物存活率

        急性排斥的發(fā)生率隨移植后時間而增加,2006—2011年,肝移植受者移植后6個月急性排斥反應(yīng)發(fā)生率為18%,12個月為27%,24個月為33%(圖16)。移植后淋巴增殖性疾病(PTLD)在小兒肝移植的發(fā)生率高于成人。Epstein-Barr病毒(EBV)陰性受者發(fā)生PTLD的風(fēng)險最高。移植后5年P(guān)TLD的發(fā)生率,EBV陰性者為4.7%,EBV陽性者為3.4%(圖17)。

        圖15 2003—2007年小兒肝移植受者的移植物生存曲線

        圖16 2006—2011年小兒肝移植受者的急性排斥反應(yīng)發(fā)生情況

        圖17 2000—2010年小兒肝移植術(shù)后60個月PTLD發(fā)生率與EBV的關(guān)系

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