李 俐，方燕麗，張冬寧，孫運(yùn)波，郝桂華

有創(chuàng)機(jī)械通氣病人拔管后往往存在不同程度的吞咽障礙［1，2］，易造成吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、再插管及死亡增加等問題［3］，嚴(yán)重影響病人預(yù)后。因此，早期發(fā)現(xiàn)拔管后吞咽障礙，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，可減少并發(fā)癥，對(duì)病人康復(fù)具有重要意義。我科對(duì)120例機(jī)械通氣病人在拔管后24h內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（standardized swallowing assessment，SSA）［4］，并結(jié)合吞糊試驗(yàn)進(jìn)行相應(yīng)的攝食安全護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 選取2012年6月—12月在我院ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人意識(shí)清楚，能理解和配合護(hù)理人員進(jìn)行試驗(yàn)及護(hù)理干預(yù)；②生命體征平穩(wěn)；③氣管帶管大于48h；④拔出氣管插管后行經(jīng)口進(jìn)食。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拔管前已發(fā)生肺部感染者；②拔管后進(jìn)行腸內(nèi)／外營(yíng)養(yǎng)支持；③氣管插管前已明確存在吞咽障礙。入選病人120例，其中男67例，女53例；年齡32歲～68歲（56．98歲±10．17歲）；外科術(shù)后82例，外傷14例，心力衰竭16例，急性呼吸衰竭8例。采用單純隨機(jī)法分組，以病人住院號(hào)末兩位數(shù)除以2，按余數(shù)0，1分為觀察組（60例）和對(duì)照組（60例）。兩組病人性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）、體重指數(shù)（BMI）、血清清蛋白、氣管帶管時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 評(píng)估方法

1．2．1．1 吞咽障礙篩查方法 病人拔管后24h內(nèi)由一名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估，檢查病人是否清醒，是否可保持坐位，呼吸模式是否正常，唇、腭、咽部等運(yùn)動(dòng)是否正常等，吞咽5mL水3次觀察有無水流出、嗆咳、空咽、重復(fù)吞咽、鼻反流、吞咽后發(fā)音異常等，如有異常即判斷為吞咽障礙。如果可能則再用杯喝下60mL水并觀察，做出是否吞咽障礙的判斷。

1．2．1．2 吞糊試驗(yàn)方法 即給病人進(jìn)食不同稠度食物測(cè)試，分別以100mL溫開水加凝固粉1～5平匙，調(diào)配成5個(gè)濃度的食物，病人取端坐位，按從稠到稀開始喂食，若病人出現(xiàn)嗆咳、清喉嚨、吞咽后聲音變渾濁、吞咽延遲或不吞咽，口腔大量殘留，判斷試驗(yàn)失敗，告知醫(yī)生留置胃管注食；若無上述狀況發(fā)生判定病人通過吞糊試驗(yàn)，該濃度即為病人進(jìn)食最佳濃度。

1．2．2 進(jìn)食干預(yù)方法 對(duì)照組病人拔管后遵醫(yī)囑給予常規(guī)進(jìn)食護(hù)理；觀察組病人進(jìn)行吞咽障礙篩查，若通過標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估，則進(jìn)普食；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估過程有嗆咳反應(yīng)的病人進(jìn)行吞糊試驗(yàn)——選取安全濃度的食物并喂食。

1．2．3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組病人住ICU時(shí)間、干預(yù)后1個(gè)月內(nèi)吸入性肺炎、再插管、死亡發(fā)生情況，干預(yù)前及干預(yù)后第7天、第14天、第21天（n＝47，13例病人出院）、第28天（n＝30，30例病人出院）血清清蛋白、血紅蛋白值。其中肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組病人住ICU時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見表1）

表1 兩組病人住ICU時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2．2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 觀察組進(jìn)食前與進(jìn)食后第7天、第14天、第21天、第28天血清清蛋白、血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組進(jìn)食前與進(jìn)食后第7天、第14天、第21天、第28天血清清蛋白比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與進(jìn)食后血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較g／L

3 討論

機(jī)械通氣病人拔管后吞咽障礙發(fā)生率為44%～83%，目前國(guó)內(nèi)對(duì)拔管后吞咽障礙缺乏系統(tǒng)的篩查評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表已引進(jìn)多年，在國(guó)內(nèi)外研究中具有良好的信度和效度，且使用方便、安全，易被病人接受，臨床護(hù)理人員經(jīng)短期培訓(xùn)即可掌握［5，6］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估在拔管后吞咽障礙篩查中具有較高的應(yīng)用價(jià)值［7］。本研究應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估篩查觀察組病人拔管后吞咽障礙，檢出率為54．2%，與既往報(bào)道相符［1，8］，發(fā)病率較高。拔管后吞咽障礙對(duì)機(jī)械通氣病人的生理和心理造成一系列不良影響，生理方面包括增加肺炎、再插管和死亡等［3，9］；心理方面可造成病人進(jìn)食恐懼、社會(huì)隔絕、抑郁等負(fù)性心理［10］；拔管后吞咽障礙還可導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。有調(diào)查顯示，美國(guó)每年住院病人由吞咽障礙導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)5億美元［10］。然而，拔管后吞咽障礙在臨床中往往被忽視，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其發(fā)病及臨床危害認(rèn)識(shí)不足。本研究中對(duì)照組病人未實(shí)施篩查，發(fā)現(xiàn)其經(jīng)口進(jìn)食1個(gè)月內(nèi)血清清蛋白值呈明顯下降趨勢(shì)，且肺炎、再插管等并發(fā)癥發(fā)生情況均高于觀察組，由此可見拔管后吞咽障礙易造成病人營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致并發(fā)癥增加，不利于病人病情轉(zhuǎn)歸和生存質(zhì)量，因此拔管后病人在進(jìn)食／水前均應(yīng)進(jìn)行吞咽障礙篩查。

拔管后吞咽障礙的主要并發(fā)癥為誤吸和口咽部食物殘留繼發(fā)的肺部感染［8］，因此加強(qiáng)攝食安全護(hù)理，預(yù)防誤吸是護(hù)理工作的重點(diǎn)。吞糊試驗(yàn)是一種用于指導(dǎo)病人安全進(jìn)食、有效預(yù)測(cè)誤吸簡(jiǎn)便、安全的評(píng)估方法［11］。試驗(yàn)中采用的凝固粉是專為吞咽困難病人設(shè)計(jì)的食物增稠劑，不影響食物營(yíng)養(yǎng)及味道，且遇到唾液即慢慢融化為水，因此即使出現(xiàn)嗆咳、誤吸也不會(huì)造成氣道阻塞［12］。本研究采用吞糊試驗(yàn)指導(dǎo)觀察組病人安全攝食，根據(jù)吞糊測(cè)試結(jié)果，將水、果汁等流質(zhì)食物加入凝固粉調(diào)配成病人可接受濃度的糊狀食物，一方面滿足了病人對(duì)食物口感、水分和營(yíng)養(yǎng)的需求，利于吞咽、預(yù)防誤吸發(fā)生；另一方面可根據(jù)病人吞咽功能恢復(fù)情況，動(dòng)態(tài)地調(diào)整食物濃稠度，幫助病人逐漸過渡至普食。同時(shí)，指導(dǎo)病人進(jìn)餐時(shí)取坐位或半坐位，臥床病人床頭抬高30°～45°進(jìn)食，進(jìn)食后保持坐立位30min，防止食物反流；拔管后吞咽障礙病人易發(fā)生口咽部食物殘留，因此餐后及時(shí)清潔病人口腔，以減少食物殘?jiān)涂谇欢ㄖ簿?；鼓?lì)病人自己進(jìn)食，積極溝通，減輕病人心理負(fù)擔(dān)；做好病人及家屬的進(jìn)食知識(shí)培訓(xùn)，病人轉(zhuǎn)出后由家屬負(fù)責(zé)進(jìn)食評(píng)估、調(diào)配食物及監(jiān)測(cè)進(jìn)食。觀察組病人經(jīng)上述安全進(jìn)食護(hù)理干預(yù)后，發(fā)現(xiàn)其經(jīng)口進(jìn)食前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較好，滿足了病人疾病恢復(fù)期間對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，能夠安全進(jìn)食，有效防止了誤吸的發(fā)生，降低了吸入性肺炎發(fā)生率，縮短了住ICU時(shí)間，降低了再插管率。接受機(jī)械通氣治療的重癥病人是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的重要群體，病人能量消耗大、營(yíng)養(yǎng)需求高，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡、免疫力低下，而隨著氣管插管的拔除原有的腸內(nèi)／外營(yíng)養(yǎng)支持治療常更換為經(jīng)口進(jìn)食。因此，保證病人充足的能量攝入量，防止進(jìn)食誤吸意義重大。本研究對(duì)照組病人進(jìn)食后血清清蛋白呈下降趨勢(shì)，提示病人經(jīng)口進(jìn)食不能維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，考慮可能與病人吞咽障礙導(dǎo)致的食欲缺乏、進(jìn)食恐懼、可供選擇的食物種類少有關(guān)；同時(shí)缺乏有效的安全進(jìn)食護(hù)理干預(yù)，病人吸入性肺炎發(fā)生率高達(dá)13．3%，不利于預(yù)后。綜上所述，吞咽障礙篩查聯(lián)合吞糊試驗(yàn)?zāi)茌^好地評(píng)估病人的吞咽功能、有效地指導(dǎo)病人安全進(jìn)食，既維護(hù)病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)又減少不良并發(fā)癥的發(fā)生率，改善病人預(yù)后，對(duì)機(jī)械通氣病人整體康復(fù)起著積極作用［13］。

［1］ Skoretz SA，F(xiàn)lowers HL，Martino R．The incidence of dysphagia following endotracheal intubation：Asystematic review［J］．Chest，2010，137（3）：665－673．

［2］ Bordon A，Bokhari R，Sperry J．Swallowing dysfunction after prolonged intubation：Analysis of risk factors in trauma patients［J］．Am J Surg，2011，202（6）：679－682．

［3］ Esteban A，Anzueto A，F(xiàn)rutos F，etal．Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation：A 28－day international study［J］．JAMA，2002，287：345－355．

［4］ Ellul J，Barer D．On behalf ESDB／COSTAR collaborative dysphagia study interobserver reliability of a standardized swallowing assessment（SSA）［J］．Cerebrovascular Diseases，1996，6（2）：152－153．

［5］ 孫偉平，黃一寧，王崢．標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估在卒中后誤吸篩查中的應(yīng)用價(jià)值［J］．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15（4）：345－347．

［6］ Perry L．Screening swallowing function of patients with acute stroke．Part one：Identification，implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses［J］．J Clin Nurs，2001，10（4）：463－473．

［7］ 郝桂華，于幫旭，孫運(yùn)波，等．標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估在拔管后誤吸篩查中的應(yīng)用［J］．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，48（6）：473－475．

［8］ 郝桂華，于幫旭，孫運(yùn)波．等．機(jī)械通氣患者拔管后吞咽障礙危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策［J］．中華護(hù)理雜志，2012，47（10）：889－891．

［9］ Sue RD，Susanto I，Sue RD，etal．Long－term complications of artificial airways［J］．Clin Chest Med，2003，24（3）：457－471．

［10］ Altman KW，Yu GP，Schaefer SD．Consequence of dysphagia in the hospitalized patient：Impact on prognosis and hospital resources［J］．Arch Otolaryngol Head Neck，2010，136：784－789．

［11］ 王亞萍，趙江麗，張斯杏．吞糊實(shí)驗(yàn)在老年吞咽障礙病人經(jīng)口進(jìn)食護(hù)理中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2012，26（11B）：3013－3015．

［12］ 葉惠堅(jiān)，吳玉玲，洪莉萍．食物凝固粉在腦卒中吞咽障礙病人中的應(yīng)用［J］．護(hù)理研究，2013，27（4A）：917－918．

［13］ 歐秀琴，鄭冬香，蔡葉艷．腦卒中后吞咽障礙患者的臨床評(píng)估［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（4）：398－399．