李鳳華

（德州市立醫(yī)院分院內(nèi)科，山東 德州 253016）

糖尿病是近年較為多見的特異性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近幾年，伴隨人們生活條件的改善、人口老齡化的加劇，飲食結(jié)構(gòu)的不科學及診斷技術(shù)的增強而迅速增多。我國糖尿病的患病率同比國外高，并好發(fā)于中、老年患者，其中，2型糖尿病占糖尿病總數(shù)的90%，發(fā)病機制與遺傳、環(huán)境密切相關(guān)，是由多種病因引起的以高血糖慢性升高為特點的代謝紊亂性疾病。2型糖尿病患者易誘發(fā)并發(fā)癥與患者的血糖控制不相關(guān)。當機體發(fā)生胰島素抵抗，體內(nèi)胰島素分泌缺乏時，糖化血紅蛋白升高，血糖儀監(jiān)測患者的血糖指數(shù)則升高，引起多系統(tǒng)損害的幾率越高，如心血管疾病事件的發(fā)生率增高，血糖得以有效控制，大大減少心腦血管疾病的發(fā)生［1］。由此可見，對于T2DM 患者，如不及時采取有效措施，后果十分嚴重，血糖控制尤為重要。避免給患者以及家庭帶來沉重經(jīng)濟負擔，早期血糖控制以胰島素抵抗為主，伴隨胰島素分泌降低及病程延長，β細胞功能不斷降低，最終靠胰島素來控制血糖。因此，糖尿病治療時做到早診斷、早治療。采取有效的治療方案，控制血糖，提高患者的生活質(zhì)量。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生與血糖的波動性有關(guān)，僅口服降糖藥，可出現(xiàn)不同程度的胰島素抵抗，控制效果不佳，聯(lián)合二甲雙胍、阿卡波糖效果不明顯。容易出現(xiàn)低血糖發(fā)生率高、胰島素用量大等情況。格列美脲作為新一代長效磺脲類降糖藥，能促進內(nèi)源性胰島素釋放，有效改善胰島素抵抗，具有胰內(nèi)及胰外雙重作用，有效降低低血糖發(fā)生率。本文選擇我院內(nèi)分泌應(yīng)用格列美脲聯(lián)合胰島素治療2型糖尿病患者，簡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院自2012-04～2014-01收治的2型糖尿病患者80例隨機分為試驗組和對照組各40例，試驗組男20例，女20例，年齡45～68歲，平均62歲；病程2月～17年，平均8年；體質(zhì)量（62.31±2.35）kg；對照組男18例，女22例，年齡48～67歲，平均68歲；病程3月～18年，平均9年；體質(zhì)量（67.31±1.75）kg；診斷均符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于糖尿病診斷標準，上述患者都沒有接受過降糖藥物治療，排除嚴重心、肝、腎功能不全及其他嚴重并發(fā)癥、1型糖尿病，藥物過敏、嚴重精神疾病，手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠或哺乳期婦女以及不能配合隨訪的患者等。兩組患者基本資料對比，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者納入研究后，均常規(guī)給予飲食控制，囑患者注意休息，適度運動。停用過去的口服降糖藥，每日清晨口服格列美脲片（商品名：亞莫利）2mg，每日1次，最大劑量不超過2 片每日；睡前腹部皮下注射甘精胰島素（商品名：來得時），起始量為0.15U／（kg·d）。治療期間密切監(jiān)測血糖值，根據(jù)血糖指標，3d調(diào)整胰島素劑量1次，每次增減范圍控制在4U 以內(nèi)，最大注射劑量每日不超過30U／d，療程3個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白以及藥物用量，不良反應(yīng)的發(fā)生情況等。

1.4 治療效果評價

空腹血糖低于6.1mmol／L，餐后2h 血糖低于≤7.8mmol／L，糖化血紅蛋白低于7.0為達標，無效：血糖低于3.9mmol／L，臨床癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.0 統(tǒng)計軟件對所入選數(shù)據(jù)進行錄入、分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況對比

試驗組患者的空腹血糖、餐后兩小時血糖、糖化血紅蛋白控制水平顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血糖控制情況對比（±s，n=40）

表1 兩組血糖控制情況對比（±s，n=40）

注：P＜0.05。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況對比

試驗組有1例患者出現(xiàn)心慌不適癥狀，經(jīng)進食后緩癥狀解，對照組有2例患者出現(xiàn)心慌、頭暈，有3例伴有出汗、憋氣不適，給予對癥處理后，癥狀改善，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

糖尿病應(yīng)采取科學、合理、個體化的治療方案，有效控制血糖是治療的關(guān)鍵，臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿、體重減輕，“三多一少”癥狀。因此，做好早診斷、早治療尤為重要。2型糖尿病是經(jīng)漫長的病理過程而形成的，是一組以遺傳、環(huán)境相互作用的疾病，尤其是遺傳易感性、生活方式、環(huán)境因素為主要原因。當今治療方案主要以運動、飲食、口服降糖藥、胰島素為主?；颊叩难情L期處于高值可引起微血管、大血管及神經(jīng)病變，致病因子的持續(xù)存在，血液結(jié)構(gòu)失衡，導(dǎo)致胰島素分泌失調(diào)，器官功能減退或衰竭，經(jīng)體內(nèi)反饋系統(tǒng)的啟動，嚴重的甚至引起死亡。在2型糖尿病早期，細胞處于葡萄糖失衡期，胰島功能損害一般是可逆的，早期做好胰島功能保護十分重要。研究表明，早期通過分泌較多的胰島素來調(diào)節(jié)體內(nèi)血糖水平，確診為T2DM 時，β細胞功能已減退，胰島素分泌隨病程逐漸下降?？诜鹘y(tǒng)的磺脲類降糖藥控制效果不理想，及時進行胰島素補充或替代是十分有效的治療方法。2009年美國糖尿病協(xié)會聲明，2型糖尿病口服降糖藥效果不理想的患者，聯(lián)合胰島素治療是胰島素治療的關(guān)鍵方法。2型糖尿病患者對外源性葡萄糖的吸收與正常人一致，而甘精胰島素為長效胰島素類似物。在中性溶液中溶解度較小，在人胰島素B 鏈羧基末端增加兩個精氨酸，在pH值為4的溶液中可以完全溶解。同時，在A21位門冬酰氨酸被甘氨酸代替，皮下注射后，酸性溶液被中和，形成胰島素沉淀物，通過增加肝糖的輸出，結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，促使甘精胰島素在機體內(nèi)能維持全天基礎(chǔ)胰島素量，模擬了人體生理性基礎(chǔ)胰島素的分泌規(guī)律，避免高胰島素血癥的發(fā)生，起效慢，首次注射48h可達到有效血藥濃度，作用時間24h，吸收平穩(wěn)，無明顯血藥峰值，能有效糾正異常的病理和生理狀況，防止Somogyi效應(yīng)的發(fā)生。長效胰島素類可為人體提供平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素水平，注射不受外界因素干擾，每天1次，避免了多次注射帶來的不適感［2］。格列美脲是新一代的磺脲類藥物，具有抑制肝葡萄糖合成，加快肌肉組織對外周葡萄糖的吸收，生理性促胰島素分泌效果，作用點與胰島β細胞140ku蛋白不同，與磺脲類受體65KDa亞單位結(jié)合，致使p細胞膜去極化，胞內(nèi)Cah濃度升高，有效刺激胰島素的I相、Ⅱ相分泌，具有結(jié)合速度高，起效快、分離快，胰島素分泌呈血糖水平依賴性，不易發(fā)生低血糖，受體結(jié)合時間是后者的3倍，解離時間是后者的8倍，可通過非受體酪氨酸激酶旁路激活胰島素受體后途徑，改善胰島素抵抗。給藥方便，只需每天服藥1次，患者依從性好。本研究采用甘精胰島素聯(lián)合格列美脲治療，格列美脲與胰島B 細胞膜SU 受體結(jié)合，增加脂肪葡萄糖轉(zhuǎn)運體4表達，刺激胰島分泌胰島素，加快血糖達標，使被抑制的β細胞功能得以恢復(fù)，具有結(jié)合快和離快的特點，與胰島素合用，半衰期長，安全性好，在降糖方面能產(chǎn)生協(xié)同作用，減少低血糖的發(fā)生，且日間血糖漂移較小，大量文獻表明，該療法日夜間胰島素水平波動范圍穩(wěn)定，整個治療過程簡單、方便、安全。根據(jù)本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者的空腹血糖、餐后兩小時血糖、糖化血紅蛋白控制水平顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），甘精胰島素聯(lián)合格列美脲治療低血糖發(fā)生率低，在提高糖化血紅蛋白的達標率上，無嚴重低血糖事件發(fā)生，安全性好，且每天1次口服治療患者依從性好，易接受。綜上，格列美脲片聯(lián)合甘精胰島素治療2型糖尿病效果顯著，提供了“一針一藥”控制血糖的治療方案，十分適合老年人，降糖效果理想，是替代治療的最佳選擇，可作為臨床參考用藥，值得醫(yī)學人士進一步觀察和證實。

［1］呂朝輝，潘長玉，家倫，等.甘精胰島素與格列美脲聯(lián)合應(yīng)用治療口服降糖藥控制不佳2型糖尿病的有效性和安全性［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2009，25（6）：617-621

［2］楊燕，童南偉.2011年《中國成人2型糖尿病胰島素促泌劑應(yīng)用的專家共識》解讀［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2012，32（3）：191-193