來成軍

（慶云縣人民醫(yī)院泌尿外科，山東 慶云 253700）

腎臟下盞結石是臨床上較難處理的一類結石，這一類的結石可包含鹿角型結石、馬蹄型腎結石、感染石、多發(fā)結石、異位腎結石、胱氨酸結石及孤立腎結石等。目前，臨床上治療腎臟下盞結石的術式包括ESWI、經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術。腎臟下盞結石由于其解剖位置的特殊性，使得體外沖擊波碎石術（ESWL）后難以排出，ESWL碎石效率較低，成功率僅在17%～89%，并且重復治療率較高。輸尿管軟鏡碎石術治療腎臟下盞結石有很好的療效，能夠減少術后各種并發(fā)癥，但因為手術設備昂貴，不宜被患者及家人接受，臨床應用受到了限制。目前臨床上治療腎臟下盞結石采用最多的術式為經(jīng)皮腎鏡取石術。經(jīng)皮腎鏡取石術有兩種建立皮腎通道的定位方式，一種為X 線定位，另一種為超聲定位。使用X 線定位的經(jīng)皮腎鏡取石術由于放射性易對患者及醫(yī)生造成損害，且穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較高，在臨床應用中受到了限制。我院自2012-01～2013-07對腎臟下盞結石的患者使用B超定位穿刺建立經(jīng)皮腎通道，指導尋找結石、幫助術中決策等，療效突出，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇腎臟下盞結石的患者中的60例作為研究對象。其中男45例，女15例，年齡33～57歲，平均41歲，病程1.5～3年，平均病程2.1年。所有患者在入院治療時均經(jīng)過雙腎CT 檢查確診為腎臟下盞結石。經(jīng)CT 檢查顯示左腎結石20例，右腎結石24例，雙腎結石16例。所有患者所患腎臟下盞結石多為鹿角狀結石，直徑約3～5.5cm。平均為（3.79±0.63）cm，最大結石約4.3cm×2.8cm。60例患者經(jīng)CT 檢查顯示患有重度腎積水39例，中度腎積水11例，輕度腎積水6例，無腎積水4例，臨床表現(xiàn)為腰部脹痛不適15例、間斷性肉眼或鏡下血尿10例、腎積膿并發(fā)熱5例、合并糖尿病4例，高血壓病5例，反復泌尿系感染11例，有泌尿系結石手術史者4例，腎功能不全2例，無癥狀4例。所有患者排除全身出血性疾病、感染性疾病、肝功能不全者。我院隨機將患者分為兩組，每組各30例患者，一組為觀察組使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術，一組為對照組使用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術，兩組一般資料方面，差異無顯著性，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法

對照組取膀胱截石位，在硬膜外麻醉下進行，操作方法是通過輸尿管鏡進入尿道，進入膀胱內(nèi)，在導絲的引導下，采用液壓灌注擴張輸尿管口，調(diào)節(jié)灌注壓力和速度，推注速度放慢，將鈥激光碎石機的功率設置為30W，術中醫(yī)生操作鈥激光碎石機從沿界起碎石，將患者的結石擊碎成2.5cm 大小。對于合并結石、輸尿管的病人，術中可將鈥激光功率提高，使用切割汽化息肉和狹窄內(nèi)切開法，將結石暴露后再進行碎石，對于雙腎都患有結石者可一同處理。術后，常規(guī)置管，并保留。術后3周后可根據(jù)病人自身情況將其拔出，留置導尿管3d。觀察組采用硬膜外麻醉，囑患者取截石位，通過逆行進行插管，根據(jù)自身條件，將管置入腎盂和上盞，確保導管通暢，此時，囑患者取俯臥位，患側肢體抬高30度，可利用B超進行定位，行腎穿刺造瘺術建立穿刺通道，取第Ⅱ肋間或第12肋緣下，穿刺點位于腋后線與肩胛線之間，穿刺目標腎盞，18G 穿刺針進入目標腎盞，穿刺成功后引入導絲，采用筋膜擴張器逐號擴張至F進入輸尿管鏡確認，觀察尋找結石，用碎石儀器進行碎石。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.5軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一次成功碎石率

對照組患者一次成功碎石率76.7%，觀察組患者一次成功碎石率100%。觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一次成功碎石率比較（n=30）

2.2 兩組手術時間、出血量、住院時間比較

兩組患者在手術時間、出血量、住院時間方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術時間、出血量、住院時間比較（±s，n=30）

注：P＞0.05。

3 討論

泌尿系結石為常見病和多發(fā)病，在泌尿系結石中，腎結石占了約40%～50%，在腎結石中，下盞結石占了35%，所以泌尿系結石中多為腎臟下盞結石。腎下盞由于特殊的位置，容易造成尿液中的晶體、基質(zhì)和細胞等物質(zhì)沉淀。近些年來我國腔內(nèi)泌尿外科取得了迅速發(fā)展，對于泌尿系結石的治療已不僅局限于傳統(tǒng)的開放性手術，泌尿微創(chuàng)手術己經(jīng)基本上取代了傳統(tǒng)的開放性手術。傳統(tǒng)的開放性手術創(chuàng)傷性大，痛苦大，患者術后恢復慢，難以被患者及家屬接受。目前臨床治療腎下盞接受的術式包括ESWI、經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術［1］。腎下盞結石一般不引起集合系統(tǒng)梗阻，但一般患者臨床表現(xiàn)為腰痛不適和間斷血尿癥狀。對于腎下盞結石直徑小于1cm 的患者，若患者沒有癥狀，可先進行觀察。對于結石直接超過1cm 的患者，可以選擇ESWI、經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術、經(jīng)皮腎鏡取石術。ESWL碎石效果較好，比較適合腎盂、腎臟中上盞部位的病灶。但對于治療腎下盞的結石效果并不理想、治愈率相對偏低、反復率較高，甚至需要借助體位引流的方法、排石率低等不足。ESWL 碎石對腎的損傷較為嚴重，術后患者合并癥偏高，甚至嚴重者可誘發(fā)腎萎縮，甚至臨床表現(xiàn)為腎功能的永久喪失。目前經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術已視為輸尿管巾下段結石的首選，但對于治療腎臟下盞結石療效不佳，并發(fā)癥多，術中高壓水流沖擊下結石上游腎盂的可能性較大，大大影響手術的成功率。目前臨床上治療腎臟下盞結石采用最多的術式為經(jīng)皮腎鏡取石術。經(jīng)皮腎鏡取石術能夠處理所有需要開發(fā)手術干預的腎結石［2］，該術式具有創(chuàng)傷小，術中出血極少，恢復快、住院時間亦短，可反復取石及碎石的特點。經(jīng)皮腎鏡取石術的優(yōu)點：①該術式可解決上述類型的尿管各段及腎臟內(nèi)多發(fā)結石，手術適應癥廣泛。②該術式損傷小，術后康復快，患者在進行完經(jīng)皮腎鏡取石術的第2天則可離床活動。③采用經(jīng)皮腎鏡取石術治療的患者相對于機體的組織結構能較好保留，對腎周及腎周組織損害較輕。④采用該術式治療的患者技術要求相對簡單。但傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石手術通道較大，并且受輸尿管通暢程度限制。如果患者存在輸尿管嚴重扭曲、狹窄等情況，在手術中擴張通道有可能損傷通道旁的血管，同時無法將結石推回腎腔，從而引起術后相應區(qū)域的皮質(zhì)梗死。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石手術需在腎臟建立通道，大的通道可導致血管損傷，提高手術的危險性，且腎鏡較粗，進入不方便。我院對來院治療腎臟下盞結石的患者采用B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術取得良好的療效。所有的患者臨床檢驗大多通過B超進行，從而觀察結石大小、部位、數(shù)量及腎臟結構。從而鎖定目標及治療方案，采取適宜的治療辦法。我院采用F16～18Peel—away薄塑料鞘為工作通道，穿刺點一般選擇患者的第11 肋下或12肋下、腋后線和肩胛下角線之間的范圍，然后采用F8／9.8輸尿管鏡或F8.5／11.5 的李遜腎鏡進行手術，在B超的清晰的影像下，能清楚顯示穿刺針、結石及注入造影劑的集合系統(tǒng)，穿刺過程中可實時直視監(jiān)測穿刺路徑，避免了血管損傷，降低手術的出血量，縮短住院時間，加快結石的清除率，取得滿意收效，值得推廣借鑒。本文研究表明，觀察組的患者在一次成功碎石率以及3個月結石清除率兩方面明顯優(yōu)于對照組。綜上所述，B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎臟下盞結石具有結石清除率高、創(chuàng)傷小，痛苦小、出血少、并發(fā)癥少、安全可靠、不宜復發(fā)的特點。該術式為穿刺點、穿刺路徑的選擇提供依據(jù)，并做到精確定位，能夠直接到達任何目標腎盞，提高了治愈率，值得臨床推廣。

［1］鐘文，曾國華.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術中腎盂內(nèi)壓測量［J］.中華泌尿外科雜志，2011，28：121-123

［2］那顏群，孫光主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009，166-200