崔遠武 李 強 張連城 顧 耘 汪振宇 李 柱 吳 迪 崔俊波 張玉蓮

(1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300193;2天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津，300150;3上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海，200000;4遼寧省營口市中醫(yī)院，營口，115000;5河南省開封市中醫(yī)院，開封，475000;6天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津，300060;7天津市武清中醫(yī)院，天津，301700)

老年性癡呆(Alzheimer's Disease，AD)是一種以進行性認識能力障礙和認知能力損害為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。目前中醫(yī)學(xué)針對老年性癡呆中醫(yī)證候的流行病學(xué)調(diào)查幾乎沒有報道，而對于醫(yī)者掌握老年性癡呆的中醫(yī)證候特征不僅有助于針對性的進行中醫(yī)藥干預(yù)，還能夠大大的提高臨床療效。本次調(diào)查研究在篩查老年性癡呆的基礎(chǔ)上，針對性的選擇研究腎虛型老年性癡呆患者，采集患者一般情況和中醫(yī)四診信息，探討其中醫(yī)證候的流行病學(xué)特征。本次共收集570例腎虛型老年性癡呆患者中醫(yī)證候信息，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準與腎虛相關(guān)證型辨證標準 老年性癡呆(AD)診斷標準:按照美國精神病協(xié)會《美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷手冊和統(tǒng)計工作手冊標準，第四版，1994年修訂》(DSM－IV)中有關(guān)癡呆的診斷標準;腎虛相關(guān)證型辨證標準:依據(jù)《中華人民共和國國家標準》中《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(證候部分)》(國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布國家標準GB/T16751.2—1997)標準確定。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準 1)癡呆及阿爾茨海默病診斷標準(采用DSM－IV標準);2)中醫(yī)證候診斷為腎陰虛證、腎陽虛證、腎精虧虛證;3)年齡60～85歲;4)HIS≤4分;5)HAMD≤7分;6)被調(diào)查者和/或其監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 1)患有血管性癡呆或其他原因所致的癡呆者;2)具有干擾認知測驗的疾患如失語、嚴重的聽覺與視覺缺陷，言語交流困難等;3)有精神疾患史者。

1.3 病例來源 2011年1月至2013年6月在天津、上海、遼寧營口、河南開封四個地區(qū)共7家三級醫(yī)院共收集570例腎虛型老年性癡呆患者，主要調(diào)查地點為各醫(yī)院癡呆門診及各地區(qū)養(yǎng)老院、社區(qū)等。

1.4 研究方法 流行病學(xué)方法:橫斷面流行病學(xué)調(diào)查。對于符合腎虛型老年性癡呆診斷標準的患者進行相關(guān)信息采集，為保證信息采集不為外界因素干擾，選在安靜環(huán)境且患者精神狀態(tài)良好的情況下進行信息采集。對570例腎虛型老年性癡呆患者進行人口學(xué)資料、臨床流行病學(xué)特點、證候、證候要素、主要癥狀及舌脈的分布規(guī)律的分析。

1.4.1 調(diào)查問卷的證候信息采集 老年性癡呆中醫(yī)證候條目池的建立基于查閱《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]、《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[2]等相關(guān)書籍、檢索相關(guān)文獻進行數(shù)理分析的基礎(chǔ)，通過文獻回顧、專家咨詢、預(yù)調(diào)查并進行調(diào)查問卷信度和效度的檢驗，結(jié)果顯示信度和效度良好，形成正式流調(diào)表。《“腎藏精”相關(guān)證候病證結(jié)合流行病學(xué)調(diào)查信息采集表》包含相關(guān)癥狀信息70項、舌脈7項。本次研究對符合標準的病例采取直接觀察法，對患者的一般資料、病因病機、脈癥資料、證型等信息進行收集。為保證信息采集的準確性，制定了研究者工作手冊，對調(diào)查者進行規(guī)范化培訓(xùn)并且進行調(diào)查者一致性檢測，合格后進行腎虛型老年性癡呆中醫(yī)證候流行病學(xué)調(diào)查。

1.4.2 建立腎虛型老年性癡呆中醫(yī)證候數(shù)據(jù)庫 應(yīng)用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行數(shù)據(jù)錄入，錄入方法采用雙盲雙錄。錄入結(jié)束后進行數(shù)據(jù)一致性檢測，發(fā)現(xiàn)錯誤立即更正，數(shù)據(jù)核對無誤后將其轉(zhuǎn)化為spss格式。應(yīng)用統(tǒng)計軟件為SPSS 16.0。

1.4.3 統(tǒng)計學(xué)方法 對信息采集表出現(xiàn)的所有病因病機、癥狀、證型、舌象、脈象進行描述性統(tǒng)計分析。

2 資料分析結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 年齡和性別分布情況 本次研究570例腎虛型老年性癡呆患者年齡為60～85歲，平均年齡是(73.18±7.45)歲，其中男性年齡為(72.70±8.26)歲，女性年齡為(73.55±6.76)歲?；颊吣挲g分布:60～69歲所占比例為(28.9%)，70～79歲所占比例為(50.6%)，80～85歲所占比例為(20.5%)。570例病例男女比例為245(42.98%)∶325(57.02%)，女性患者明顯多于男性患者。

2.1.2 教育和職業(yè)分布情況 570例患者教育程度分布:小學(xué)230例，所占比例為40.35%;中學(xué)253例，所占比例為 44.39%;大學(xué) 85例，所占比例為14.91%;碩士2名，所占比例為0.35%。職業(yè)分布:患者多數(shù)退休，所占比例為78.5%;其余仍工作的患者所占比例為21.5%，主要職業(yè)為個體戶、醫(yī)生、教師、職員。

2.1.3 既往病史分布情況 570例老年性癡呆患者既往病史出現(xiàn)頻率由高到低依次為高血壓(46.1%)、冠心病(21.3%)、糖尿病(19.3%)、高脂血癥(13.3%)、其他病史(9.1%)被調(diào)查者患病最高為高血壓，其次為冠心病，糖尿病，高脂血癥。其他病史僅占總數(shù)的9.1%。可以看出主要集中在血管性疾病和代謝性疾病，均無腦血管疾病。

2.2 病因病機、主要癥狀、舌象、脈象分布情況

2.2.1 病因病機分布情況 對570例腎虛型老年性癡呆病因病機進行描述性統(tǒng)計，得出其最主要的病因病機為年老體衰、情志失調(diào)、久病、稟賦不足、過勞等。見表1。

表1 病因病機分布

2.2.2 主要癥狀分布情況 對570例腎虛型老年性癡呆患者的癥狀進行描述性統(tǒng)計，刪除百分比(＜10%)的信息條目，共獲得58條癥狀，出現(xiàn)頻數(shù)最多的前30條癥狀依次為健忘、發(fā)焦/發(fā)白/發(fā)脫、齒搖/齒脫、失算、反應(yīng)遲鈍、腰膝酸軟、行動遲緩、乏力、面色少華、表情呆滯、神疲、倦怠思臥、腰背疼痛、失用、口干、耳輪萎縮、寡言少語、眩暈、大便干結(jié)、夜尿頻多、失眠、耳鳴易怒、尿頻、畏寒、固執(zhí)、耳聾、失認、言語重復(fù)、口唇淡白。結(jié)合臨床判斷，健忘、失算、失用、反應(yīng)遲鈍、表情呆滯是老年性癡呆最常見癥狀。其余癥狀是次要癥狀，為證候的判斷提供依據(jù)，其中腎精虧虛癥狀最為常見，主要為腰膝酸軟、腰背疼痛、發(fā)焦/發(fā)白/發(fā)脫、齒搖/齒脫等。從表二可以看出腎虛患者存在不少腎陽虛與腎陰虛癥狀，腎陽虛最常見癥狀為畏寒、肢冷、腰膝酸軟、小便清、夜尿頻多，腎陰虛最常見癥狀為手足心熱、盜汗、烘熱、潮熱。見表2。

表2 主要癥狀分布情況

2.2.3 舌、脈分布情況 對570例腎虛型老年性癡呆舌脈進行描述性統(tǒng)計，舌淡稍多于舌紅，苔色主要以苔白為主，脈象中脈沉細明顯多于脈細數(shù)。見表3。

表3 舌脈分布情況

2.3 證候分布

2.3.1 證候要素分布情況 對570例腎虛型老年性癡呆證候要素進行描述性統(tǒng)計，將證候要素排序，出現(xiàn)頻次最高的是精虧，其余依次為陽虛、陰虛、瘀、氣虛、痰、血虛、氣滯、內(nèi)火、內(nèi)風(fēng)。見表4。

2.3.2 證型分布情況 腎虛老年性癡呆證型分布:對570例腎虛型老年性癡呆主要證型分布統(tǒng)計表明腎精虧虛為最多，其余依次為腎陽虛、腎陰虛、陰陽兩虛。兼夾證型分布主要以氣滯血瘀、痰濁阻竅、心脾兩虛、肝郁氣滯、心肝火旺為主。詳見表5。

表4 證候要素分布情況

表5 腎虛證候分布

3 討論

本次研究采用臨床流行病學(xué)和量表學(xué)的方法，通過文獻回顧、專家咨詢、量表制定、數(shù)據(jù)挖掘和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計分析，對腎虛型老年性癡呆臨床流行病學(xué)特點、證型、證候要素、主要的癥狀及舌脈的分布等多個方面進行了歸納總結(jié)。

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)老年性癡呆的病因病機主要是年老體衰、情志失調(diào)等。其中年老體衰為最多，所占比例為97.0%。老年性癡呆的病因病機不外乎稟賦不足、年老體衰、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、濕熱瘀滯、外邪侵襲、久病、過勞、毒邪、外傷等。目前多數(shù)學(xué)者[3－5]認為年老體衰導(dǎo)致腎精虧虛為老年性癡呆的主要病因，其中虛、痰、瘀引起髓?？仗?，痰瘀阻竅而致老年性癡呆為最多。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)腎虛老年性癡呆證患者的證候要素主要是精虧、虛、痰、瘀，病理特點為本虛標實，本虛多為腎虛精虧，標實多為痰阻血瘀。結(jié)合證候要素我們可以得知腎虛型老年性癡呆證候特點是除腎精虧虛外，同時兼夾痰、瘀、火等致病要素的組成的相關(guān)證候，反映了老年性癡呆作為慢性老年性退化性疾病本虛標實的病機特點。有學(xué)者[6]已經(jīng)通過研究發(fā)現(xiàn)老年性癡呆的根本原因在于腎虛腦髓失充，也有學(xué)者認為[7]老年性癡呆的發(fā)病主要是由于腎虛痰凝導(dǎo)致的本虛標實。本病與情志也有密切關(guān)系，朱振澤[8]等通過疏肝解郁治、滋腎養(yǎng)心法治療老年性癡呆取得很好的療效。

本次調(diào)查對570例腎虛型老年性癡呆患者的四診信息進行歸納總結(jié)，頻率出現(xiàn)最高的30個癥狀依次為:健忘、發(fā)焦/發(fā)白/發(fā)脫、齒搖/齒脫、失算、反應(yīng)遲鈍、腰膝酸軟、行動遲緩、乏力、面色少華、表情呆滯、神疲、倦怠思臥、腰背疼痛、失用、口干、耳輪萎縮、寡言少語、眩暈、大便干結(jié)、夜尿頻多、失眠、耳鳴易怒、尿頻、畏寒、固執(zhí)、耳聾、失認、言語重復(fù)、口唇淡白。其中善忘出現(xiàn)率為100%，該問卷有良好的代表性，并且體現(xiàn)了老年性癡呆中醫(yī)學(xué)特征，其余癥狀一方面提示AD患者除了記憶力障礙外，還有軀體方面的改變。從出現(xiàn)次數(shù)最多的30個癥狀中間接反映了60～85歲這個年齡階段的人臟腑的衰退變化。

通過分析還發(fā)現(xiàn)老年性癡呆腎虛患者主要以腎精虧虛為主，中醫(yī)學(xué)認為腎與腦的關(guān)系極為密切，腎中精氣是影響人體腦功能的關(guān)鍵因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中就有“腎主骨，生髓，通于腦”，“腦為髓之海”。腦居顱內(nèi)，由精髓匯集而成，《素問·五臟生成篇》謂:“諸髓者皆屬于腦?！薄鹅`樞·海論》謂:“腦為髓之海?！蹦X髓的充養(yǎng)，依靠腎的藏精。腦功能物質(zhì)基礎(chǔ)腦髓的化生來源于腎中精氣。一方面人體先天稟受父母之精化生腦髓，成為新生命之神的物質(zhì)基礎(chǔ)，《靈樞·本神》謂“故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”，“人始生，先成精，精成而腦髓生”;另一方面水谷精微產(chǎn)生的后天之精也不斷生髓充腦，以維持腦的生理功能，如王清任《醫(yī)林改錯》:“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由脊骨上行入腦，名曰腦髓?！蹦I之精氣的盛衰直接關(guān)系到腦髓的充盈及大腦功能的正常與否。腎中精氣充盈，髓海得養(yǎng)，則聽覺靈敏，精力充沛，反應(yīng)快捷;反之腎中精氣虧虛，腦髓得不到適當?shù)某漯B(yǎng)，則出現(xiàn)精神意識活動障礙。如《靈樞·海論》謂:“髓海有余，則輕勁多力，自過其度;髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄鹅`樞·口問》謂:“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！庇纱丝梢娔I中精氣是影響人體腦功能的關(guān)鍵因素。結(jié)合前面病因病機分析發(fā)現(xiàn)，本病與年老體衰關(guān)系最為密切，早在《素問·上古天真論》中已有精辟的論述:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極”。老年人隨著年齡增加腎中精氣日漸匱乏，最后導(dǎo)致精髓空虛，腦失所養(yǎng)，神明失司，臨床多表現(xiàn)為善忘、癡呆等癥候。因此，腎中精氣虛衰是老年性癡呆致病之本。

長期的臨床實踐證明，中醫(yī)個體化治療不僅可以改善輕癡呆患者的認知功能，還可以可達到標本同治的目的，延緩病情發(fā)展[9]。中醫(yī)證候流行病學(xué)研究，為老年性癡呆的防治提供了具體的思路和方法，在此基礎(chǔ)上的臨床研究也初步證實了其有效性[10]。目前老年性癡呆的研究歷史較短，流行病學(xué)資料較少，老年性癡呆的診斷標準不統(tǒng)一，地區(qū)存在差異，國內(nèi)的診斷標準與國外的診斷標準存在差異。希望今后合理加大樣本量，為中醫(yī)證候流行病學(xué)的基礎(chǔ)研究提供可靠依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，開展老年性癡呆的中醫(yī)藥臨床研究，優(yōu)化老年性癡呆的治療方案，更大限度的發(fā)揮中醫(yī)藥的臨床優(yōu)勢。

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