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        不明原因發(fā)熱中醫(yī)診療新思路

        2014-11-21 12:18:06張紓難
        世界中醫(yī)藥 2014年8期
        關(guān)鍵詞:病因療效

        李 穎 張紓難

        (中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科,北京,100029)

        不明原因發(fā)熱(Fever of Unknown Origin,F(xiàn)UO)是內(nèi)科臨床常見的疑難雜癥,其概念最早是在1961年由美國醫(yī)生提出,1999年我國“全國發(fā)熱性疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)”上將FUO定義為:反復(fù)發(fā)熱超過38.5℃,病程持續(xù)3周以上(包括1周住院時(shí)間),經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。因FUO病因復(fù)雜,已知可引起FUO的病因可達(dá)200多種[1],故西醫(yī)治療困難,多暫時(shí)采用對(duì)癥退熱治療,等明確病因后再根據(jù)病因治療。筆者在臨床上采用了益氣養(yǎng)陰清熱法治療FUO,擬對(duì)中醫(yī)診療FUO的思路進(jìn)行新的探索,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]發(fā)熱持續(xù)3周以上,體溫≥38.5℃,經(jīng)門診檢查或住院1周以上診斷仍不明確的患者。

        1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[3]發(fā)熱惡寒,神疲乏力,自汗,潮熱盜汗,五心煩熱,口干咽燥,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)無力。

        1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合FUO的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2)年齡18~70歲;3)對(duì)治療有良好的依從性。

        1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)妊娠或哺乳期婦女,或準(zhǔn)備妊娠的婦女;2)對(duì)本藥處方中藥物組成有過敏史者;3)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;4)精神病患者。

        1.3 一般資料 38例研究病例來源于2010年2月至2013年9月衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院病房患者。采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件包的PROC PLAN過程語句,給定種子數(shù),產(chǎn)生38例受試者所接受處理的隨機(jī)分配表,按隨

        2 方法

        2.1 治療方法 對(duì)照組以西醫(yī)對(duì)癥治療:體溫≥38.5℃,選用非甾體抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥(賴氨匹林、復(fù)方氨林巴比妥等口服或肌肉注射,必要時(shí)吲哚美辛栓納肛)治療。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服益氣養(yǎng)陰清熱中藥:西洋參10~20 g(另煎),麥冬10~25 g,五味子10~15 g,生地黃10 ~30 g,石膏30 ~45 g,知母10~15 g,青蒿10 ~15 g,地骨皮10 ~15 g,白薇10 ~15 g,牡丹皮10~15 g。1劑/d,水煎服,早晚各1次,200 mL/次。療程15 d。若體溫恢復(fù)正常,繼續(xù)服用3 d后體溫仍正常則停藥。

        2.2 觀察指標(biāo)及方法

        2.2.1 療效性指標(biāo) 1)總有效率;2)中醫(yī)證候療效比較;3)中醫(yī)證候積分:發(fā)熱,惡寒,神疲乏力,自汗,五心煩熱,口干咽燥;4)體溫穩(wěn)定時(shí)間:若患者15 d后體溫仍未恢復(fù)的患者,進(jìn)行定期隨訪,按隨訪后體溫恢復(fù)時(shí)間計(jì)算;5)治療0 d、5 d、10 d、15 d 的平均體溫及治療結(jié)束10 d后隨訪的平均體溫:每日測(cè)4次體溫,取平均值;6)治療后患者滿意度。

        2.2.2 安全性指標(biāo) 治療前后各檢測(cè)1次:1)一般體檢項(xiàng)目;2)血、尿、便常規(guī)+潛血化驗(yàn);3)心、肝、腎功能檢查。治療過程中隨時(shí)記錄全身反應(yīng)。

        2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 總療效判定標(biāo)準(zhǔn):治愈:每天最高體溫 (腋溫) <37℃,隨訪觀察10 d未再回升,自覺癥狀消失。顯效:每天最高體溫 (腋溫)<37.5℃,自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。有效:每天最高體溫 (腋溫)≥37.5℃,<38.5,自覺癥狀稍有好轉(zhuǎn)。無效:每天最高體溫 (腋溫)仍≥38.5℃,自覺癥狀無改變??傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)。中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定:臨床治愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;顯效:臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少≥70%;有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%;無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足30%。注:計(jì)算公式 (尼莫地平法)為:(治療前積分-治療后積分)/療前積分×100%。

        2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)輸入Epidata3.0數(shù)據(jù)庫,由雙人雙機(jī)輸入檢查后鎖定數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 18.0。2組組間或組內(nèi)治療前后對(duì)比分析,先對(duì)變量分布進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn),服從正態(tài)分布時(shí),用t檢驗(yàn)或自身t檢驗(yàn),方差不齊者,用t’檢驗(yàn);非正態(tài)分布,用非參數(shù)檢驗(yàn)方法。若考慮到中心或其他因素的影響,用方差分析;若考慮協(xié)變量的影響,用協(xié)方差分析。對(duì)定性數(shù)據(jù),2組組間或組內(nèi)治療前后對(duì)比分析,用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)或Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn),取α=0.05。

        3 結(jié)果

        3.1 2組患者總療效比較 治療組20例,痊愈5例,顯效4例,有效5例,無效6例,總有效率70.0%;對(duì)照組18例,痊愈1例,顯效2例,有效2例,無效13例,總有效率27.8%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組優(yōu)于對(duì)照組。

        3.2 2組患者中醫(yī)證候療效比較 治療組20例,痊愈6例,顯效 3例,有效 8例,無效 3例,總有效率85.0%;對(duì)照組18例,痊愈1例,顯效1例,有效2例,無效16例,總有效率20.0%。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組優(yōu)于對(duì)照組。

        3.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療前中醫(yī)主要癥狀發(fā)熱,惡寒,神疲乏力,自汗,潮熱,盜汗,五心煩熱,口干咽燥積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后治療組發(fā)熱,惡寒,神疲乏力,自汗,五心煩熱,口干咽燥積分較治療前明顯降低 (P<0.01);對(duì)照組發(fā)熱,惡寒,口干積分較治療前亦有降低 (P<0.05)。治療后治療組與對(duì)照組比較,發(fā)熱,惡寒,神疲乏力,自汗,五心煩熱,口干咽燥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

        3.4 2組患者體溫穩(wěn)定時(shí)間比較 治療組治療后體溫穩(wěn)定時(shí)間與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

        3.5 2 組治療0 d、5 d、10 d、15 d 及治療結(jié)束 10 d 后平均溫度 2組治療前體溫差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療10 d、15 d及治療結(jié)束后10 d治療組平均體溫較治療前降低 (P<0.05);對(duì)照組平均體溫較治療前無明顯變化 (P>0.05)。治療10 d、15 d及治療結(jié)束10 d后治療組平均體溫與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

        表1 2組患者治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較(分,±s)

        表1 2組患者治療前后中醫(yī)主要癥狀積分比較(分,±s)

        注:與本組治療前比較,*P <0.05,**P <0.01;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05,△△P<0.01。

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        表2 2組患者治療0 d、5 d、10 d、15 d及治療結(jié)束后10 d平均體溫比較(℃,±s)

        表2 2組患者治療0 d、5 d、10 d、15 d及治療結(jié)束后10 d平均體溫比較(℃,±s)

        注:與本組治療前比較,*P <0.05,**P <0.01;與對(duì)照組治療后比較,△P<0.05,△△P<0.01。

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        3.6 2組患者治療后患者滿意度比較 治療組參與患者滿意度評(píng)價(jià)17例,其中非常滿意5例,滿意7例,比較滿意3例,沒感覺0例,不滿意2例,非常不滿意0例,總滿意率88.2%;對(duì)照組參與患者滿意度評(píng)價(jià)13例,其中非常滿意0例,滿意2例,比較滿意2例,沒感覺3例,不滿意4例,非常不滿意2例,總滿意率30.8%。2組總滿意率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療組患者滿意度高于對(duì)照組。

        3.7 安全性觀察 治療組有2例患者轉(zhuǎn)氨酶升高;對(duì)照組中有4例轉(zhuǎn)氨酶升高,因不明原因發(fā)熱能造成肝損害,故轉(zhuǎn)氨酶升高原因考慮與疾病有關(guān),而與用藥無直接關(guān)系。

        4 討論

        FUO是呼吸科常遇到的疑難雜癥,最常見的病因是感染、結(jié)締組織病、惡性腫瘤及血液病[5-7]等,而在感染性疾病最常見的是結(jié)核和感染性心內(nèi)膜炎[8]。因其涉及多系統(tǒng),數(shù)百種疾病,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,且與地理因素,醫(yī)療差異,不同種族相關(guān)[9-10],故臨床明確疾病的原因非常困難。國內(nèi)報(bào)道的FUO診斷率約為80% ~ 94%[11-12],但有關(guān)爭(zhēng)論較多,需要時(shí)間很長(zhǎng),仍沒有統(tǒng)一可靠的診斷策略。Tolan等[13-14]提出幾點(diǎn)建議,應(yīng)重視常見病的非常規(guī)臨床表現(xiàn),診斷的線索在病史和體檢中會(huì)反復(fù)出現(xiàn),另外,完整的病史和必要的重復(fù)至關(guān)重要,但仍有部分患者最終仍無法診斷。病因診斷的困難導(dǎo)致西醫(yī)臨床手段有限,治療效果較差。

        中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”臨床上多表現(xiàn)為低熱,部分可為高熱,大多遷延日久,病程纏綿,與FUO臨床表現(xiàn)一致。所以,F(xiàn)UO當(dāng)歸屬為中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇。其病機(jī)多有討論,有人認(rèn)為[15]少陽濕熱,膽胃不和的,采用蒿芩清膽湯治療;也有人提出[16]少陽陽明合病,少陽樞機(jī)不利,邪熱內(nèi)結(jié),給予小柴胡湯合小承氣湯化裁。我們認(rèn)為,F(xiàn)UO既然歸為“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇,其病機(jī)當(dāng)與“內(nèi)傷發(fā)熱”一致:臟腑功能失調(diào),氣血陰陽虧虛,故而發(fā)熱,熱病日久,耗傷氣陰,氣陰兩虛。故而認(rèn)為氣陰兩虛是FUO的最大病機(jī)特點(diǎn),益氣養(yǎng)陰清熱法就成了本病可行的治療方法之一。西洋參益氣生津,氣陰雙補(bǔ),與麥冬、五味子和而為益氣養(yǎng)陰之生脈飲,甘溫益氣,酸甘養(yǎng)陰;生地黃、地骨皮養(yǎng)陰清熱;青蒿、牡丹皮能入陰分,退虛熱;白薇涼血退熱;石膏、知母甘寒除熱。尤其值得一提的是青蒿,該藥味苦微辛性寒,氣稟芳香。由于其特有的性味條件,故能內(nèi)治勞熱,外清暑濕,其味苦而不傷陽,寒而不礙濕,氣芳香而化濁,質(zhì)輕清而透邪,是治療功能性發(fā)熱的一味要藥,無論辨證如何,重在配合得宜,均可相機(jī)應(yīng)用。綜合上方益氣生津、養(yǎng)陰退熱,患者氣陰得復(fù),而頑疾自愈。本實(shí)驗(yàn)采用了益氣養(yǎng)陰清熱的湯藥治療FUO療效肯定,為FUO的臨床治療提供了新的中醫(yī)診療思路,使尚無有效西藥可治的FUO得到有效的治療,但本實(shí)驗(yàn)樣本量小,臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行相關(guān)研究。最后,還想說明一點(diǎn),若FUO能夠明確病因,針對(duì)病因治療屬最有效治療手段,本實(shí)驗(yàn)針對(duì)原因不明的發(fā)熱,但尋找病因仍是臨床應(yīng)該要足夠重視的。

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