張?zhí)m蓉 魏丹蕾 周毅業(yè) 杜文堅(jiān)

(1佛山市順德區(qū)中醫(yī)院，佛山，528333;2廣州市中醫(yī)醫(yī)院，廣州，510130)

DF是糖尿病血管病變和周圍神經(jīng)病變的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，隨著糖尿病患病率的快速遞增，糖尿病性足部潰瘍的患病率還在逐年上升，有10%的2型糖尿病患者在診斷時(shí)有足病的危險(xiǎn)因素[1]，對(duì)早期DF即0級(jí)DF進(jìn)行防治，可以預(yù)防糖尿病患者足部發(fā)生潰瘍，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究顯示，DF的發(fā)生發(fā)展與凝血及免疫因素密切相關(guān)[2]、糖尿病合并微血管病患者循環(huán)中補(bǔ)體成分C3、C4水平增高[3]。在治療方面，研究表明抗凝和擴(kuò)張血管是治療DF血管病變的主要措施[4]。中醫(yī)藥在研究DF方面的研究也取得了一定的進(jìn)展，《糖尿病中醫(yī)防治指南糖尿病足》指出DF是因糖尿病日久，耗傷氣陰，五臟氣血陰陽俱損，肌膚失養(yǎng)，血脈瘀滯，日久化熱，灼傷肌膚和(或)感受外邪致氣滯、血瘀、痰阻、熱毒積聚，以致肉腐骨枯所致[5];王云飛、闕華發(fā)研究表明DF壞疽氣血兩虛證及濕熱毒盛證患者均存在免疫功能低下以及血管內(nèi)皮、血小板功能異常的病理變化，濕熱毒盛證患者血管內(nèi)皮功能受損尤為嚴(yán)重[6]。但DF中醫(yī)證型與凝血及免疫因素的相關(guān)性的未完全明確。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇廣州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診就診、住院的DF患者和單純糖尿病患者，健康人來源廣州市中醫(yī)醫(yī)院治未病中心。0級(jí)DF患者60例，其中男34例，女26例，年齡55～88歲，平均年齡(72±7)歲;單純糖尿病患者30例，其中男15例，女15例，年齡59～84歲，平均年齡(70±7)歲;健康人30例，其中男13例，女17例，年齡59～84歲，平均年齡(69±1)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷采用1999年世界衛(wèi)生組織的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);DF診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《糖尿病中醫(yī)防治指南》(2007版)[7];0級(jí)DF中醫(yī)分型依據(jù)廣州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科“消渴脫疽早期”(0級(jí)DF)分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 0級(jí)DF納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)DF診斷標(biāo)準(zhǔn)者;有0級(jí)DF的癥狀體征:肢體末端發(fā)涼、麻木、疼痛等，目前無潰瘍;年齡40歲以上，糖尿病病程5年以上;臨床資料完整者。

1.3.2 單純糖尿病納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者;年齡40歲以上;臨床資料完整者。

1.3.3 正常體檢者納入標(biāo)準(zhǔn)體檢者各項(xiàng)生化指標(biāo)均正常，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病;年齡40歲以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 0級(jí)DF排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合DF診斷標(biāo)準(zhǔn)者或DF患者已出現(xiàn)潰瘍、感染、壞疽等;有嚴(yán)重肝、腎功能不全者;有下列并發(fā)癥:糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥及急性感染;合并有其他嚴(yán)重疾病:如惡性腫瘤、心力衰竭、嚴(yán)重精神病、慢性酒精中毒等;妊娠和哺乳期婦女;病例資料不全。

1.4.2 單純糖尿病排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者;有嚴(yán)重肝、腎功能不全者;合并有糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病性心臟病、酮癥酸中毒昏迷等急慢性并發(fā)癥患者;合并有其他嚴(yán)重疾病:如惡性腫瘤、心力衰竭、嚴(yán)重精神病、慢性酒精中毒等;妊娠和哺乳期婦女;病例資料不全。

1.4.3 正常體檢者排除標(biāo)準(zhǔn) 有糖尿病及DF者;其他器質(zhì)性病變;妊娠和哺乳期婦女。

1.5 研究方法 制定統(tǒng)一表格，記錄每一位0級(jí)DF、糖尿病患者及健康者的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查(包括血糖、糖化血紅蛋白、凝血指標(biāo)、免疫指標(biāo)等);同時(shí)記錄0級(jí)DF患者的病史、中醫(yī)四診信息和0級(jí)DF患者中醫(yī)證候分型等。

2 研究結(jié)果

2.1 0級(jí)DF的證型分布規(guī)律 60例0級(jí)DF患者中陽虛血瘀型 23例(38.33%)、陰虛血瘀型 15例(25%)、痰瘀阻絡(luò)型14例(23.33%)、氣虛血瘀型63例(10%)、肝腎虧虛型2例(3.33%)。

2.2 0級(jí)DF組與單純糖尿病組、健康人組凝血指標(biāo)比較 見表1。

表1 0級(jí)DF組與單純糖尿病組、健康人組凝血指標(biāo)比較(±s)

表1 0級(jí)DF組與單純糖尿病組、健康人組凝血指標(biāo)比較(±s)

注:與單純糖尿病組比較，P＜0.05;與健康人組比較，P＜0.05，P＜0.05。

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表2 0級(jí)DF組與單純DM組、健康人組免疫指標(biāo)比較(±s)

表2 0級(jí)DF組與單純DM組、健康人組免疫指標(biāo)比較(±s)

注:與單純糖尿病組比較，*P＜0.05;與健康人組比較，△P＜0.05;▲P＜0.05。

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表3 0級(jí)DF不同證型凝血比較(±s)

表3 0級(jí)DF不同證型凝血比較(±s)

注:與肝腎虧虛組比較，＊＊P＜0.01;與氣虛血瘀組比較，△P＜0.05;與氣虛血瘀組比較，▲P＜0.05。

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表4 0級(jí)DF不同證型IgM、IgG、IgA、C3、C4比較(±s)

表4 0級(jí)DF不同證型IgM、IgG、IgA、C3、C4比較(±s)

注:與陰虛血瘀組比較，＊＊P＜0.01;與陰虛血瘀組比較，△P＜0.05;與陽虛血瘀組比較，▲P＜0.05;與陰虛血瘀組比較，□P＜0.05;與痰瘀阻絡(luò)組比較，■■P＜0.01。

IgM IgG IgA C3 C4陽虛血瘀組 1.28±0.46 12.32±1.81 1.88±0.89△ 0.93±0.30▲■■組別0.29±0.05 0.32±0.09陰虛血瘀組 1.42±0.45 13.56±1.65 3.12±0.71 1.51±0.29 0.37±0.11痰瘀阻絡(luò)組 1.78±0.49 8.53±1.29＊＊▲ 2.20±0.58△ 1.39±0.27 0.29±0.11氣虛血瘀組 1.39±0.99 9.2±2.71＊＊▲ 2.76±0.23 1.04±0.35□ 0.27±0.13肝腎虧虛組 1.18±0.64 10.54±0.68 2.32±0.22 1.08±0.18□

2.3 0級(jí)DF組與單純糖尿病組、健康人組免疫指標(biāo)比較 見表2。

2.4 0級(jí)DF不同證型在凝血指標(biāo)方面比較 由于APTT在0級(jí)DF組、單純糖尿病組、健康人組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明APTT在3組無顯著差異，故在此不再做比較，見表3。

2.5 0級(jí)DF不同證型在免疫指標(biāo)方面比較 見表4。

3 討論

DF病機(jī)多認(rèn)為病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛、陽虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)責(zé)之氣滯、血瘀、熱(火)毒、寒凝、濕熱、痰濁等[8]，“虛”是本病發(fā)病的根本原因和決定性因素，“瘀”是發(fā)病的關(guān)鍵，濕熱火毒之邪蘊(yùn)結(jié)是發(fā)病的重要條件[9]，DF的發(fā)生、發(fā)展過程中，“瘀”“虛”是其主要的病因病機(jī)。瘀是在虛和邪的共同作用下產(chǎn)生，邪是在虛的基礎(chǔ)上外侵，因而虛、瘀兩大病理因素是DF難以愈合的關(guān)鍵[10]。

“瘀”即“血瘀”，近些年來的臨床研究已表明，糖尿病病程與血瘀證密切相關(guān)，其全程基本都存在著不同程度的瘀血阻滯，隨著病程的延長，其血瘀證呈升勢(shì)，而陰虛證反呈降勢(shì)[11]。文獻(xiàn)報(bào)道“血瘀”多與血管內(nèi)皮、血小板功能異常有關(guān)[12]，血小板功能出現(xiàn)異常，易至血栓形成和凝血功能障礙。本研究進(jìn)一步提示凝血指標(biāo)中的PT、ACT、TT在0級(jí)DF患者、糖尿病患者及健康人有差異，且與氣虛血瘀和肝腎虧虛型0級(jí)DF相關(guān)性更密切。

“虛”屬于中醫(yī)正氣不足的范疇，相關(guān)研究提示正氣不足與機(jī)體的細(xì)胞免疫及體液免疫功能低下相關(guān)[13]。免疫因子中IgM、IgG的升高在某種程度上反映了機(jī)體可能存在某些自身免疫病，在組織損傷和急性炎癥時(shí)，C3、C4均增加;免疫球蛋白和補(bǔ)體可代表機(jī)體體液免疫狀態(tài)，是體內(nèi)非特異性免疫的重要指標(biāo)。有實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示2型糖尿病無論是否并發(fā)血管病變，患者體內(nèi) IgA、IgM、C3、C4顯著升高(P＜0.01)，IgG無變化，證實(shí)機(jī)體中存在非活動(dòng)性炎性反應(yīng);IgM和補(bǔ)體升高可能是機(jī)體非特異性免疫應(yīng)答的結(jié)果[14];亦有研究表明老年2型DF患者IgG明顯下降而IgA，IgM，C3，C4水平在單純糖尿病組及健康組無顯著差異[15]。而0級(jí)DF為DF的早期，易于發(fā)生足部潰瘍，形成組織損傷或炎性反應(yīng)，本研究恰好反映了0級(jí)DF患者比單純糖尿病、健康人更容易存在免疫功能的失調(diào)。

本研究結(jié)果證實(shí)，0級(jí)DF發(fā)生發(fā)展與凝血及免疫因素密切相關(guān)，在凝血指標(biāo)中PT與肝腎虧虛型相關(guān)性更密切，ACT與TT與氣虛血瘀型相關(guān)性更密切并以陰虛血瘀型的免疫調(diào)節(jié)功能最差。

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