韓桂玲 李得民 張紓難

(中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科，北京，100029)

間質(zhì)性肺疾病(Interstitial Lung Disease，ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和(或)細(xì)支氣管的肺部彌漫性疾病[1]。這組疾病不僅累及肺間質(zhì)，也累及腺泡的氣腔結(jié)構(gòu)，在終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端即肺腺泡有各類細(xì)胞浸潤(rùn)和細(xì)胞外基質(zhì)沉積，甚至有時(shí)可累及氣道，故又稱彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病(Diffuse Parenchymal Lung Disease，DPLD)[2]。感染是引起這類疾病病情惡化并需入院治療的最常見(jiàn)原因[3]。目前西醫(yī)對(duì)于間質(zhì)性肺疾病合并肺部感染的治療，主要以氧療、抗感染、化痰平喘為主，而我科近年來(lái)從中西醫(yī)結(jié)合角度治療此病，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照陳灝珠主編的《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中ILD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。合并肺部感染的診斷條件包括發(fā)熱、咳痰量增加或膿性痰、除肺部爆裂音外并可聞及濕啰音、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和(或血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高)及胸部CT提示間質(zhì)性肺改變并炎性浸潤(rùn)影。

1.1.2 中醫(yī)診斷及辨證分型 參照張伯臾主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[5]制定。主癥:1)喘息，2)憋氣，3)胸悶，4)氣短，5)咳嗽或咳唾涎沫;次癥:1)痰中帶血，2)惡風(fēng)，3)汗出，4)疲倦，5)腰膝酸軟，6)唇甲紫黯;舌脈:舌質(zhì)黯紅或淡黯，或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔少或花剝;脈弱或沉細(xì)澀。主癥必備，兼次癥2項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 凡符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候診斷氣虛血瘀標(biāo)準(zhǔn)，年齡30～80歲，簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)間質(zhì)性肺疾病未合并肺部感染者，病情嚴(yán)重程度分期為晚期者。2)合并有消化道潰瘍、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、糖尿病、結(jié)核等疾病者。3)合并心腦血管疾病、造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重原發(fā)疾病者或精神病患者。4)不能配合服用中藥者。

1.4 一般資料 2010年12月至2013年12月在中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科(中醫(yī)呼吸科)住院的符合ILD合并肺部感染診斷的患者81例，計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)字法分為2組。治療組41例，年齡30～80歲，平均(63.85±9.18)歲;男性15例，女性26例;病程0.5～5年，平均(3.16±1.61)年;病情嚴(yán)重程度分期早期18例，中期23例。對(duì)照組40例，年齡32～80歲，平均(65.00±11.38)歲;男性17例，女性23例;病程0.5～6年，平均(3.21±1.75)年;病情嚴(yán)重程度分期早期16例，中期24例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2組患者在年齡、性別、病程、病情嚴(yán)重程度上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 對(duì)照組:適當(dāng)調(diào)整ILD入院前的治療，同時(shí)根據(jù)ILD及肺部感染的診療指南，采用氧療、抗感染、化痰平喘等治療。

治療組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用補(bǔ)肺活血中藥治療，主要藥物組成:西洋參10 g，三七粉3 g，山茱萸10 g，五味子 10 g，紫菀 12 g，麥冬 10 g，白果10 g，丹參20 g，炙甘草8 g。西洋參單煎，加水300 mL煎至100 mL，三七粉沖服，其余藥物由我院中藥煎藥室采用智控煎藥機(jī)ZKJ－1A10代煎，煎至400 mL，1劑湯藥每日分兩次口服。從入院到出院一直口服湯藥治療。

2.2 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 1)觀察患者治療前、出院前動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、肺總量(Total Lung Capacity，TLC)、一氧化碳彌散率(Carbon Monoxide Diffusion Rate，DLCO)的變化。2)觀察臨床癥狀、體征、血常規(guī)及胸部CT變化以作為出院的標(biāo)準(zhǔn)。3)安全性指標(biāo)包括尿常規(guī)、肝功能(ALT，GGT)、腎功能(BUN，Cr)、心電圖檢查及其他不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐等)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);非等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 脫落及失訪情況 本研究共入組81例，試驗(yàn)過(guò)程順利，無(wú)脫落及失訪。

3.2 2組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?經(jīng)t檢驗(yàn)后表明，治療后，2組患者動(dòng)脈血氧分壓均有明顯升高(P＜0.01)，動(dòng)脈二氧化碳分壓也有明顯下降(P＜0.05)，但聯(lián)合補(bǔ)肺活血中藥治療組的患者的動(dòng)脈血氧分壓升高更明顯(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓比較

3.3 2組治療前后肺總量、彌散率變化 經(jīng)t檢驗(yàn)后表明，治療后，2組患者的肺總量、彌散率均有明顯升高(P＜0.01)，但聯(lián)合補(bǔ)肺活血中藥治療組的患者的肺總量、彌散率升高更為顯著(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后肺總量、彌散率比較

3.4 2組住院時(shí)間比較 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，較對(duì)照組，治療組住院時(shí)間明顯縮短，二組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組住院時(shí)間比較

3.5 2組治療前后安全性指標(biāo)比較 治療前后分別對(duì)所有患者進(jìn)行尿常規(guī)、肝功能(ALT，GGT)、腎功能(BUN，Cr)、心電圖檢查各1次，2組均未出現(xiàn)明顯的肝腎功能及心電圖損害。

4 討論

ILD是以彌漫性肺實(shí)質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病理改變，以活動(dòng)性呼吸困難、胸部影像提示彌漫性浸潤(rùn)陰影、限制性通氣障礙、彌散(DLCO)功能降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同種類疾病群構(gòu)成的臨床－病理實(shí)體的總稱。合并肺部感染時(shí)，其缺氧及肺換氣功能障礙更為嚴(yán)重。若感染控制不理想可能誘發(fā)肺內(nèi)炎癥瀑布反應(yīng)，導(dǎo)致在原有間質(zhì)性肺病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性加重[6]。因此，對(duì)于合并肺部感染的間質(zhì)性肺病患者，及時(shí)控制感染是非常重要的。

中醫(yī)多將“間質(zhì)性肺疾病”歸屬“肺痿”范疇。肺痿是指肺葉痿弱不用，為肺臟慢性虛損性疾患，發(fā)病機(jī)理為肺燥津傷，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，肺葉枯萎[4]。張紓難[7]通過(guò)分析 ILD 的病因、疾病性質(zhì)及演變過(guò)程，認(rèn)為:肺痿無(wú)論虛寒、虛熱、寒熱錯(cuò)雜，其病必有瘀血。ILD缺氧所致的瘀血見(jiàn)癥極為普遍，瘀血痼結(jié)是ILD基本的病理變化之一。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在強(qiáng)有力的抗生素治療下，根據(jù)肺痿的病因病機(jī)，加用補(bǔ)肺活血中藥治療，可以明顯改善患者的動(dòng)脈血氧分壓，提高肺總量及彌散率，縮短住院天數(shù)，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。究其原因，方中西洋參味甘、微苦性寒，歸心、肺、腎經(jīng)，能補(bǔ)助氣分，兼能補(bǔ)益血分，其性涼而不寒，具有益氣養(yǎng)陰、清熱生津之功效，現(xiàn)在藥理研究表明西洋參具有提高機(jī)體免疫力、抗腫瘤、抗缺氧、抗氧化及預(yù)防呼吸道疾病等作用[8];同時(shí)應(yīng)用麥冬、五味子與西洋參共湊益氣養(yǎng)陰之效;山茱萸以補(bǔ)益肺腎，現(xiàn)代藥理研究表明山茱萸具有雙向調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抗炎、抑菌、抗氧化作用[9];紫菀、白果與山茱萸合用可以增強(qiáng)斂肺降氣、止咳平喘之功;三七性溫、味甘、微苦、功能活血化瘀，為活血第一藥，現(xiàn)代藥理研究表明具有良好的止血、活血化瘀雙向藥理作用，還具有明顯的補(bǔ)血、抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用[10];此外，本研究方案中丹參是畫龍點(diǎn)睛之品，“一味丹參，功同四物”，《名醫(yī)別表》云:“丹參專入血分，其功在于活血行血，內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯，外利關(guān)節(jié)而通脈絡(luò)”。藥理實(shí)驗(yàn)證明丹參素能提高機(jī)體抗凝和纖溶活性、提高血小板內(nèi)cAMP水平、抑制血栓素A2等前列腺素縮血管類物質(zhì)的合成，具有明顯抗體外血栓形成，抑制血小板的聚集性，使血小板膜流動(dòng)性顯著增加[11]。此外，丹參還能顯著增加外周和內(nèi)臟微循環(huán)的灌注，對(duì)炎癥有抑制作用，促進(jìn)胃功能的改善及對(duì)胃黏膜有屏障作用，還有鎮(zhèn)靜、抗衰老等作用。丹參具有改善紅細(xì)胞變形能力，抑制血小板聚集，降低血黏度，對(duì)PAF引起的血小板聚集和血栓形成等作用[12]。此外，體外研究表明，丹參中的隱丹參酮對(duì)大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌、變形桿菌、乙型鏈球菌有較好的抑制作用[13]。炙甘草以補(bǔ)脾益氣、祛痰止咳、調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏調(diào)補(bǔ)肺腎、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功。

因此，基于其病因病機(jī)、辨證論治及本研究的結(jié)果，補(bǔ)肺活血中藥治療ILD合并肺部感染的療效是肯定的，值得在今后臨床運(yùn)用中進(jìn)一步推廣實(shí)施。但由于本研究的樣本數(shù)有限，有可能影響結(jié)果的可靠性;同時(shí)，單盲法設(shè)計(jì)在客觀上增加了參與本研究的臨床醫(yī)生由于主觀因素產(chǎn)生偏倚的可能性，在一定程度上影響了研究結(jié)果的客觀性和可重復(fù)性。期待今后擴(kuò)大調(diào)查范圍和樣本量，嚴(yán)格遵照雙盲法設(shè)計(jì)的要求，使觀察和評(píng)價(jià)更客觀、準(zhǔn)確。此外，由于時(shí)間、人力、物力、經(jīng)費(fèi)等的限制，未進(jìn)行藥理研究。今后可嘗試開(kāi)展多中心的臨床研究和藥理實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步探討補(bǔ)肺活血中藥治療間質(zhì)性肺疾病的整體、細(xì)胞和分子機(jī)制，為中醫(yī)藥在間質(zhì)性肺疾病治療領(lǐng)域提供更充分的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，開(kāi)啟新的研究方向。

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