溫 健，肖 穎，申 新，景桂霞

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710061;*通訊作者，E-mail:wenjian1997@126.com)

隨著近年來(lái)舒適化醫(yī)療的開展，實(shí)行全麻后留置導(dǎo)尿管可以避免置管時(shí)產(chǎn)生的疼痛不適，但多數(shù)男性患者于全麻恢復(fù)期會(huì)出現(xiàn)明顯的下腹憋脹，尿急、尿痛，并伴有煩躁不安，出現(xiàn)擺頭，動(dòng)腳、雙腿屈膝內(nèi)收等癥狀，即全麻恢復(fù)期導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激癥 (catheter-related bladder discomfort，CRBD)。CRBD增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如手術(shù)切口裂開、手術(shù)部位出血、傷口縫線斷裂以及各種導(dǎo)管脫落等危急情況，甚至導(dǎo)致循環(huán)不平穩(wěn)、血壓升高、心率增快、心律失常等各種心血管系統(tǒng)并發(fā)癥等。CRBD的處理目前仍然是臨床上的難題。本研究采用堿化利多卡因膀胱沖洗聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏在尿管上均勻涂抹后進(jìn)行留置導(dǎo)尿，觀察其對(duì)全身麻醉手術(shù)后CRBD的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012－10～2013－03在我院普外科行上腹部手術(shù)的男性患者120例，年齡28－65歲，ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為4組:對(duì)照組(C組)、復(fù)方利多卡因乳膏組(L組)、堿化利多卡因膀胱沖洗組(B組)、堿化利多卡因膀胱沖洗聯(lián)合利多卡因乳膏組(L+B組)，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn):能夠合作，無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病或手術(shù)史，無(wú)膀胱流出道梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn):圍術(shù)期使用M受體阻滯劑、曲馬多、氯胺酮、加巴噴丁，導(dǎo)尿過(guò)程不順利，術(shù)前有膀胱刺激癥狀(夜尿＞3次或24 h尿＞8次)，終末期腎病(24 h尿量＜500 ml)，患有心血管疾病、肝病、病態(tài)性肥胖、中樞神經(jīng)功能紊亂、精神疾病、慢性疼痛病史以及藥物濫用者。本試驗(yàn)經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并經(jīng)患者及其家屬簽字同意。

1.2 麻醉方法

全部患者均采用全憑靜脈麻醉。所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳。靜脈誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5－2 mg/kg、芬太尼4－6 μg/kg及維庫(kù)溴銨0.1－0.2 mg/kg，3－5 min后經(jīng)口明視氣管插管，機(jī)械控制呼吸。術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚5－10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.2－0.4 μg/(kg·min)，間斷靜注維庫(kù)溴銨2 mg。術(shù)中維持呼吸末二氧化碳在4.7－6.0 kPa。所有患者均不使用催醒藥物，手術(shù)結(jié)束后采用PCA鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵的配制方法為:芬太尼15－20μg/kg+托烷司瓊4 mg+生理鹽水總共配制到 100 ml，背景劑量 2 ml/h，PCA 為 0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min。氣管導(dǎo)管拔除指征為:患者清醒，能完成簡(jiǎn)單指令性動(dòng)作(如睜眼、抬頭等)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定，肌力恢復(fù)，自主呼吸空氣，SpO2≥95%。

1.3 導(dǎo)尿方法

所有患者均為全麻插管5 min后實(shí)施導(dǎo)尿。常規(guī)消毒，采用F16號(hào)Foley氣囊導(dǎo)尿管實(shí)施導(dǎo)尿。常規(guī)消毒會(huì)陰區(qū)后對(duì)照組(C組)和膀胱沖洗組(B組)用無(wú)菌液體石蠟棉球，L組和L+B組用復(fù)方利多卡因軟膏(北京紫光制藥有限公司)均勻涂抹尿管20－22 cm，均由高年資護(hù)士實(shí)施留置導(dǎo)尿，插管成功后氣囊注入注射用水8 ml。B組和L+B組在手術(shù)結(jié)束前1 h排空尿液后，將20 g/L利多卡因20 ml+50 g/L碳酸氫鈉5 ml的混合液緩慢注入膀胱內(nèi)，保留60 min后抽出。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)結(jié)束前5 min(T1)、氣管拔管后5 min(T2)、氣管拔管后 30 min(T3)MAP、HR、SpO2及T3時(shí)點(diǎn)的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。

1.5 CRBD嚴(yán)重程度評(píng)估

拔除氣管導(dǎo)管后30 min由PACU醫(yī)師在不知分組情況下對(duì)導(dǎo)尿管不適嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估:無(wú)不適，患者在被詢問(wèn)時(shí)訴沒(méi)有尿路不適;輕度不適，患者僅在被詢問(wèn)時(shí)訴有輕度尿路不適;中度不適，自訴尿急尿痛、下腹憋脹、尚能忍受、無(wú)肢體反應(yīng);嚴(yán)重不適，訴尿急尿痛難以忍受，并伴有強(qiáng)烈肢體反應(yīng)，包括欲起身小便或欲拔出導(dǎo)尿管。將嚴(yán)重不適患者定義為CRBD源性躁動(dòng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，正態(tài)分布資料樣本均數(shù)間的比較采用單因素方差分析，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的樣本均數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，組間兩兩比較采用 SNK-q檢驗(yàn)，CRBD的嚴(yán)重程度用Fisher’s精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究中4組患者年齡、體重、術(shù)中麻醉藥用量、手術(shù)時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 四組患者 MAP、HR、SpO2、VAS 情況

四組患者在拔管后5 min MAP、HR均出現(xiàn)顯著升高(P＜0.05)，四組患者組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，拔管后30 min均與手術(shù)結(jié)束前無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，見(jiàn)表1)。C組、B組、L組、B+L 組評(píng)分分別為 4.8±0.6，4.6±0.6，4.6±0.4和4.5±0.7，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。

表1 四組患者 MAP、HR、SpO2、VASTable 1 Comparison of MAP，HR，SpO2，VAS among four groups

2.3 全麻恢復(fù)期CRBD發(fā)生率、嚴(yán)重程度和CRBD源性躁動(dòng)發(fā)生率

L+B組CRBD發(fā)生率和CRBD源性躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于其他三組(P＜0.05)，L組和B組也低于C組(P＜0.05)。對(duì)照組7例患者發(fā)生CRBD源性躁動(dòng)，其中5例患者試圖坐起要自行拔出導(dǎo)尿管，2例患者因躁動(dòng)拔出導(dǎo)尿管后僅肢體亂動(dòng)改善但仍訴有強(qiáng)烈尿意(見(jiàn)表2)。

表2 四組患者CRBD嚴(yán)重程度和CRBD源性躁動(dòng)發(fā)生率Table 2 Comparison of severity of CRBD and rates of agitation caused by CBRD among four groups

3 討論

留置導(dǎo)尿是大手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)重要內(nèi)容。膀胱頸和三角區(qū)神經(jīng)豐富，黏膜對(duì)刺激非常敏感。在清醒狀態(tài)下置入導(dǎo)尿管，水囊對(duì)膀胱頸及尿道內(nèi)口產(chǎn)生壓迫，易致膀胱痙攣，使患者疼痛不適，有欲排尿的感覺(jué)。這種刺激會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的緊張和恐懼感加重?；谶@種原因，目前通常在全麻誘導(dǎo)后置入導(dǎo)尿管，但全麻后患者意識(shí)消失，其對(duì)導(dǎo)尿管的刺激無(wú)耐受性，增加了全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率［1］。CRBD是全麻恢復(fù)期躁動(dòng)的主要原因之一，處理不當(dāng)會(huì)發(fā)生導(dǎo)管脫落、墜床、切口裂開等不良后果，甚至因躁動(dòng)致心動(dòng)過(guò)速和血壓升高而發(fā)生心腦血管意外。本研究中四組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明CRBD已經(jīng)超越疼痛成為全麻蘇醒期最主要的不適。預(yù)防和治療蘇醒期CRBD及CRBD源性躁動(dòng)有重要的意義。有研究［2－5］報(bào)道，M受體阻滯劑、氯胺酮、曲馬多、加巴噴丁能減輕CRBD的發(fā)生率，故本研究中排除了圍術(shù)期使用這些藥物的患者。

本研究對(duì)照組CRBD的發(fā)生率高達(dá)63.3%，高于Agarwal等［6］報(bào)道的55%，原因是本研究只選擇了男性患者而Agarwal的研究不限制性別。Binhas等［7］研究表明男性CRBD發(fā)生率明顯高于女性，這與男性的尿道解剖特點(diǎn)有關(guān):男性尿道長(zhǎng)，有兩個(gè)彎曲及三個(gè)狹窄段，在接受留置導(dǎo)尿期間尿道、膀胱頸黏膜受的刺激比較重。L組患者使用的復(fù)方利多卡因乳膏的成分為丙胺卡因和利多卡因，含丙胺卡因和利多卡因各25 mg/g，兩者均為酰胺類局麻藥，可用于皮膚黏膜的表面麻醉。丙胺卡因作用與利多卡因相仿，但作用時(shí)間長(zhǎng)，毒性和蓄積性小，兩者合用有協(xié)同作用。使用復(fù)方利多卡因乳膏涂抹尿管，同時(shí)有潤(rùn)滑和表麻作用，能減輕尿管對(duì)尿道的刺激，明顯減少了CRBD發(fā)生率。B組患者用利多卡因膀胱內(nèi)灌注，降低了膀胱黏膜感覺(jué)神經(jīng)的興奮性，能緩解患者下腹脹痛和尿頻，同時(shí)加入5%碳酸氫鈉，使pH＞8.0，堿基比率增加，可以降低膀胱的敏感性，增加膀胱黏膜對(duì)利多卡因的吸收，有協(xié)同增效作用［8］。聯(lián)合兩種方法的L+B組患者CRBD的發(fā)生率僅為10%，沒(méi)有一例出現(xiàn)CRBD源性躁動(dòng)，說(shuō)明用堿化利多卡因膀胱沖洗聯(lián)合復(fù)方利多卡因乳膏能明顯減輕全麻恢復(fù)期CRBD和CRBD源性躁動(dòng)的發(fā)生率。該治療方法操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)，效果良好，成本低廉，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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