劉自力 桑強章 劉紅霞

湖北省廣水市第一人民醫(yī)院放射科， 湖北 廣水 432700

圖1 子宮動脈帶骨VR圖像; 圖2 子宮動脈去骨VR圖像; 圖3 子宮動脈MIP去骨圖像; 圖4 子宮動脈起源帶骨MIP圖像; 圖5 子宮動脈及分支帶骨MIP圖像; 圖6 尿路CTU-VR圖像; 圖7 腹部血管CTA與尿路CTU圖像融合VR圖像，顯示子宮動脈與同側(cè)輸尿管下段解剖關(guān)系; 圖8 腹部血管CTA與尿路CTU圖像融合MIP圖像，顯示子宮動脈與同側(cè)輸尿管下段解剖關(guān)系。

近年來，子宮腫瘤及出血性疾病，除婦科手術(shù)外，血管介入治療發(fā)展異常迅速。盆腔血管復(fù)雜，手術(shù)視野小，術(shù)中較易損傷過多血管，而造成出血量大，視野不清，并且子宮動脈與同側(cè)輸尿管毗鄰，有可能損傷、甚至結(jié)扎輸尿管等嚴重情況，因此術(shù)前充分顯示子宮動脈的起源、分布情況及與鄰近輸尿管的解剖關(guān)系，尤顯重要。隨著128層螺旋CT及其強大的后處理功能的應(yīng)用，CT血管造影能清晰地顯示子宮動脈的起源、分支分布情況及與同側(cè)輸尿管的解剖關(guān)系。本研究通過對50例女性患者采用128層螺旋CT進行全腹三期增強檢查，重建出子宮動脈CTA、尿路CTU及CTA與CTU融合圖像，探討MSCTA及CTU圖像對子宮動脈及與鄰近輸尿管之間解剖關(guān)系的顯示能力。

1 材料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2012年10月～2013年10月作全腹部三期增強檢查女性患者，排除曾有盆腔手術(shù)史，有腎臟疾病影響腎功能者，符合要求研究對象共50例。年齡20～73歲，平均年齡52.4歲。

1.2 檢查方法 使用Sinemens Somatom Definitinon AS+128層螺旋CT機，美國ACIST公司生產(chǎn)雙桶高壓注射器，syngoMMWP VE40A工作站，采用自動團注跟蹤技術(shù)，在降主動脈平膈水平層面設(shè)監(jiān)測點，閾值為100HU，延遲5秒掃描，掃描范圍從膈頂?shù)綈u骨聯(lián)合，掃描時患者屏氣；門脈期延遲35～40秒，延遲期為5分鐘，掃描范圍同動脈期，特別注意三期掃描過程中病人身體位置固定。成像參數(shù)：掃描電壓120KV，電流110mA，層厚為7mm,層間距為5mm,經(jīng)右肘正中靜脈團注非離子對比劑碘海醇（350mg I/ml）,劑量1.5～2ml/kg體重,注射速率4～5ml/s，注射完后以相同速率追加45ml生理鹽水沖洗。

1.3 圖像后處理 掃描結(jié)束后，將動脈期及延遲期原始圖像重建成層厚為1mm,層間距為0.8mm橫軸位圖像，再傳送至隨機工作站，進行多平面重組（MPR），曲面重組（CPR）,薄層最大密度投影（SMIP）、全體積最大密度投影（VMIP），容積再現(xiàn)（VR）成像，獲得CTA圖及CTU像，再將動脈期及延遲期薄層圖像在工作站InSpace軟件上作CTA與CTU融合成像。先通過5～10mm薄層MIP從子宮周圍找到子宮動脈，根據(jù)子宮動脈分支追蹤到子宮動脈的主干及起源，再自動或手工方法去骨盆和脊柱等影響子宮動脈觀察的部分； CTA與CTU融合成像時，要選擇好相應(yīng)的模板，盡量避開高密度膀胱影，顯示出子宮動脈與同側(cè)輸尿管的解剖關(guān)系。

2 結(jié) 果

50例檢查者采用以上后處理技術(shù)均能顯示子宮動脈起源、分支及分布情況(100%)。子宮動脈均起源髂內(nèi)動脈前干，開口于髂腰動脈、臀上動脈以下，與臀下動脈及膀胱下動脈開口均成銳角分布，先略向外走行，再反轉(zhuǎn)向內(nèi)橫形走行，子宮遠端“螺旋樣”血管影清晰（如圖1）。50例橫軸位CT、MPR和SMIP圖像均能顯示子宮動脈及其三級分支血管，VMIP及VR圖像只能顯示子宮動脈二級分支，結(jié)合延遲期CTU圖像及CTA與CTU融合成像，可顯示子宮動脈均橫跨同側(cè)輸尿管下段前面，前后距離約0～15cm。

3 討 論

128層螺旋CTA及CTU成像檢查掃描速度快，且無創(chuàng)，通過自動觸發(fā)掃描技術(shù)及高濃度碘對比劑（350mgI/ml）應(yīng)用，閾值設(shè)為100HU，保證掃描過程中子宮動脈內(nèi)對比劑一直處于較高濃度，有利子宮動脈遠端細小分支的顯示。在后處理工作站上，進行MPR、CPR、MIP和VR成像，MPR能任意平面上重組圖像，VR能立體顯示子宮動脈(圖1、2)，MIP灰階值能反映組織的實際CT值，圖像外觀上最接近DSA[1，2](圖3)，再結(jié)合橫軸位、延遲期CTU及CTA與CTU融合成像，可以了解子宮動脈與同側(cè)輸尿管的空間解剖關(guān)系。本組CTA可顯示子宮動脈三級分支，遠端“螺旋樣”樣血管影清晰(圖4、5)，可能與盆腔脂肪較多，器官相對固定，無呼吸運動偽影有關(guān)。

子宮動脈CTA圖像，以VR和MIP圖像更直觀，旋轉(zhuǎn)VR圖像，充分展開子宮動脈及其分支，顯示其起源及與鄰近血管的關(guān)系，但VR圖像易受掃描條件、密度閾值、人為因素的影響；SMIP圖像能顯示顯示子宮動脈的遠端分支血管最好，但空間感較差。MPR及CPR圖像在橫軸位基礎(chǔ)上能較好顯示子宮動脈與同側(cè)輸尿管的關(guān)系，并能做兩者距離測量，但對子宮動脈不能在同一層面完整顯示，顯示子宮遠端分支差。CTA與CTU融合成像，VR可以直觀地顯示子宮動脈起源及與同側(cè)輸尿管下段毗鄰關(guān)系，MIP顯示子宮遠端分支細節(jié)好，但重疊因素較多，“背景”污染較大，需要避開高密度膀胱及骨骼影，選擇合適的窗寬、窗位，旋轉(zhuǎn)一定角度。

CTU對于延遲期時間的選擇，大多數(shù)學(xué)者認為，青年（50歲以下）的延遲掃描時間宜選擇4～5分鐘。而由于一般老年人的血液循環(huán)速度減慢，延遲時間宜選擇為7～15分鐘[3]。所以日常工作實踐要根據(jù)病人的基本情況、基本病情來估計對比劑充盈的注射速度和延遲時間。本組病例延遲期均控制在5～10分鐘，顯示效果均較好，但雙側(cè)輸尿管因自身蠕動，有些節(jié)段顯示不連續(xù)，本研究有8例CTU圖像輸尿管下段只顯示一側(cè)(圖6)，在CTA與CTU融合成像中，只能觀察一側(cè)子宮動脈與輸尿管關(guān)系(圖7、8)，重復(fù)掃描存在放射劑量問題，需要以后總結(jié)經(jīng)驗避免。對于有輸尿管梗阻（如結(jié)石）影響輸尿管下段顯示[4]的病例，篩選病例時應(yīng)早排除。有一點很重要，為達到CTA與CTU融合成像成功，掃描過程中要注意動脈期與延遲期病人身體位置保持一致，可使用腹帶固定，本組病例中，均使用腹帶固定，CTA與CTU融合成像均較好。

婦科手術(shù)時結(jié)扎子宮動脈較易損傷同側(cè)輸尿管，介入治療尋找子宮動脈開口較難，通過術(shù)前子宮動脈CTA、尿路CTU及CTA與CTU融合成像可以較理想地顯示子宮動脈起源、分支及與同側(cè)輸尿管的關(guān)系，可以避免外科手術(shù)風(fēng)險，減少介入插管的時間，提高介入治療成功率。

1.劉斌，紀鵬，李軍功，等．多層螺旋CT的進展[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2005，3(1)：5760．

2.郭啟振，徐子森，呂思民．螺旋CT后處理技術(shù)及其臨床應(yīng)用[J]．醫(yī)療設(shè)備信息，2004，19(9)：37-38．

3.盧向彬，周鑫，史浩．CTA、CTU聯(lián)合應(yīng)用在泌尿系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用價值研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志．2013 23（7）：23．

4.麥栩榆，胡茂清，龍昉，等.64層螺旋CT尿路成像對輸尿管病變的診斷價值.中國CT和MRI雜志2010;(1):61-63.