寧德斌 杜 穎

《企業(yè)的性質(zhì)》作為經(jīng)濟學(xué)的經(jīng)典之作,科斯開創(chuàng)了交易費用理論的先河(Coase,1937：386-405),為制度研究提供了新的理論工具,交易費用逐漸演繹成為制度經(jīng)濟學(xué)的核心概念,并成為衡量制度設(shè)計是否合理的重要依據(jù)。既然交易費用影響生產(chǎn)的契約安排和市場上商品的數(shù)量和類型(Wang,2003：1-16),那么,一個國家或者地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)制度安排也深刻地影響著醫(yī)療服務(wù)供給和人們獲得健康的方式和途徑。我國的新醫(yī)改在取得重大成就的同時,機制體制的創(chuàng)新成為擺在我們面前最關(guān)鍵的問題。在大規(guī)模的政府投入驅(qū)動之后,在某種意義上,供給的有效性——正如帕金斯等所說——“要比投資量的增加重要得多”(趙志耘、呂冰洋,2005：46-56)。醫(yī)療服務(wù)制度的論爭再一次浮出水面。本文試圖分析不同制度下的醫(yī)療服務(wù)交易費用,從而為制度設(shè)計提供新的探討。

一、醫(yī)療服務(wù)競爭性供給的提出

醫(yī)療服務(wù)制度的演進深受主流經(jīng)濟學(xué)溢出效應(yīng)的影響,圍繞著政府與市場在醫(yī)療服務(wù)供給中的作用,我們可以對醫(yī)療服務(wù)制度作出基本層面的概括。

建國以來,我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度大體形成了三種模式：一是建國以后逐步建立起來的以初級衛(wèi)生保健為核心內(nèi)容的社會福利型醫(yī)療衛(wèi)生制度；二是改革開放后逐步推進的以市場化為特征的市場供給型醫(yī)療衛(wèi)生制度；三是當前正在推動的以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化為目標的政府主導(dǎo)型醫(yī)療衛(wèi)生制度。

從全球范圍來看,衛(wèi)生經(jīng)濟政策經(jīng)歷了兩大變革和三個階段。早期經(jīng)濟學(xué)家如威廉·配第(William Petty)等的探索性研究基本上是在自由市場理論的范式內(nèi)展開的,貝弗里奇(Beveridge)報告是社會領(lǐng)域經(jīng)濟學(xué)研究的一個轉(zhuǎn)折,同時也是衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的一個轉(zhuǎn)折；同樣,新公共管理運動則是又一次重大的思想變革和實踐創(chuàng)新,帶來了醫(yī)療服務(wù)供給理論與實踐的轉(zhuǎn)變,重新把目標聚焦于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府與市場關(guān)系的探究,催生了政府供給與市場供給的一些新模式,如PPP模式、提供者與供給者分離,等等。在政府與市場的爭論中,英國通過“內(nèi)部市場”和公私伙伴機制來解決政府失效的問題,取得了很大的進展,成為以放松管制為特征之一的新公共管理運動的典范。20世紀70年代以來,內(nèi)部市場(Internal Market)、市場化(Marketization)是福利型國家醫(yī)療改革的主題詞(Klein,2006：54-56)。醫(yī)療照顧(Medicare)、政府規(guī)制(Regulation)成為影響市場型國家醫(yī)療政策的重要術(shù)語(Cowan& Hartman,2005：1-26)。我們將這種致力于政府責任與競爭機制相融合的制度稱為競爭性供給制度。

概括起來,醫(yī)療服務(wù)制度可以理解為三種基本形式：社會福利型醫(yī)療服務(wù)制度,自由市場型醫(yī)療服務(wù)制度,競爭性供給型醫(yī)療服務(wù)制度。其中,醫(yī)療服務(wù)競爭性供給源自蒂伯特模式的開創(chuàng)性設(shè)想,即公共物品供給可以通過競爭來提供(Tiebout,1956：416-424)。按照梅森(Mason)的有效競爭市場結(jié)構(gòu)理論,結(jié)合醫(yī)療服務(wù)市場特點,本研究將醫(yī)療服務(wù)競爭性供給定義為：符合一定資質(zhì)要求、不存在“合謀”行為、傾向于法人治理的大量供給者共同提供醫(yī)療服務(wù)的一種制度安排。這是一種以市場競爭為基礎(chǔ)、以政府責任為條件、以改進供給效率和促進公共價值為目標的制度安排。

希斯證明,競爭加劇使營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院在質(zhì)量方面的差異縮小(Hirth,1999：219-240)。高瑞斯坎南等說明管理型醫(yī)療是競爭對醫(yī)院質(zhì)量激勵的一個關(guān)鍵條件(Gowrisankaran& Town,1999：747-767)。希伊等的研究表明,初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)是有效供給的最重要因素(See&Saltman,Boerma,2006)。

二、醫(yī)療服務(wù)制度的交易費用分析

如何定義和測度醫(yī)療服務(wù)交易費用,鮮有報道。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)交易的特點,我們可以從患者的角度將醫(yī)療服務(wù)交易費用界定為：患者在獲得醫(yī)療服務(wù)過程中所承擔與醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過程無關(guān)的費用,它包括需求方的搜尋成本、醫(yī)療費用中的額外負擔和由于等候所帶來的時間成本。

競爭性供給制度對交易費用的吸納,主要體現(xiàn)為三個方面：

(一)供給數(shù)量變化對等候成本的吸納

社會福利型制度常常面臨供給不足而等候成本過高。據(jù)報道,英國擇期手術(shù)的平均等候時間為2至3個月,那么,其交易費用則為等候時間內(nèi)的平均工資水平,以及因等候所承擔的疾病帶來的痛苦。競爭性供給制度下,由于投資主體的多元化和供給主體的目標函數(shù)的變化,醫(yī)療服務(wù)市場均衡量發(fā)生改變,從而吸納等候費用,如圖1所示。

圖1 不同制度下醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量的變化

圖1(a)表示社會福利型制度下,受投資約束,并且政府投資的邊際收益遞減和邊際成本遞增的速度都較快,供給均衡數(shù)量為Q10。圖1(b)表示自由市場型制度下,投資約束減小,邊際收益遞減與邊際成本遞增的速度慢于政府投資,供給均衡數(shù)量為Q20,Q20＞Q10,但是由于存在SID,需求曲線從D1右移至D2,實際供給量為Q21,Q20Q21為過度服務(wù)供給量,這時醫(yī)療服務(wù)價格從P20提高到P21。競爭性供給制度下,如圖3(c),市場均衡供給數(shù)量為Q30=Q20,政府承擔其公共責任,提供一定數(shù)量的基本醫(yī)療服務(wù),使供給曲線從S1右移至S2,醫(yī)療服務(wù)供給量達到Q31,由于目標函數(shù)的改變,SID 得到約束,醫(yī)療服務(wù)價格從P30下降到P31。醫(yī)療服務(wù)供給數(shù)量的增長與醫(yī)療服務(wù)價格的下降,吸納了患者的等候費用。

(二)市場結(jié)構(gòu)變化對搜尋成本等的吸納

供給者數(shù)量的增加,會提高患者就醫(yī)過程的非結(jié)構(gòu)化程度,醫(yī)院等級往往會成為患者就醫(yī)選擇的質(zhì)量標志物,根據(jù)《2007年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》(以下簡稱《公報》),我國60%左右的病人就醫(yī)時均選擇了二級以上醫(yī)院,這與世界衛(wèi)生組織(WHO)的建議——“70-80%的常見病、多發(fā)病應(yīng)當可以在基層得到相應(yīng)的服務(wù)”——很不相符,如果病人實現(xiàn)合理分流,其意義是醫(yī)療費用將節(jié)約100億元以上的額外負擔。從SID 的角度來看,據(jù)雷海潮等人(2002：29)的一項研究證實：在CT 使用中,有16.3%的檢查是不必要的。

競爭性供給制度通過對市場結(jié)構(gòu)的影響來吸納上述醫(yī)療服務(wù)的交易費用,如圖2所示。

社會福利型供給制度下的政府壟斷,自由市場型制度下的資源集中和分布不均衡,已經(jīng)成為公認的事實,嚴重抑制了醫(yī)療服務(wù)需求,表現(xiàn)為圖2中的D1曲線,這時,Q1為供給者MR1=MC1時的均衡供給數(shù)量,價格為P1。競爭性供給制度下,需求曲線演變?yōu)樾甭什煌贒1的D2曲線,這時,Q2為MR2=MC2時的均衡供給數(shù)量,價格為P2。

理論上,在競爭性供給制度下,一方面政府通過信息規(guī)制和醫(yī)療保險支付方式的改革,可以引導(dǎo)患者合理就醫(yī)；另一方面在一個競爭性的市場中,作為一種競爭手段,供給者會主動地向患者傳播更多的醫(yī)療信息,從而實現(xiàn)效用最大化,這樣使得患者能夠獲得更多剩余,有效地抑制供給誘導(dǎo)需求。競爭性機制可能是改善我國醫(yī)療市場中患者福利的更有效的手段(劉小魯,2012：88-96)。因為在醫(yī)生決策中面臨著(過度醫(yī)療,合理醫(yī)療)兩個行動策略,而病人面臨(就醫(yī),重新選擇)兩個行動策略,當醫(yī)生選擇過度醫(yī)療時,極有可能成為零和游戲,競爭條件下的最優(yōu)策略是(就醫(yī),合理醫(yī)療)。

(三)社會收益的變化

圖2 醫(yī)療服務(wù)市場結(jié)構(gòu)的變化

圖3 不同制度下醫(yī)療服務(wù)供給的社會收益

公平和效率是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度繞不開的主題,自由市場供給制度下的公平問題突出,如2003年,20%的美國人花掉了80%的治療費用,其中1%人的開銷占了總額的22%,還有一半美國人沒有發(fā)生任何醫(yī)療費用(葛錦晶,2009：39-42)。因此,醫(yī)療服務(wù)供給制度的社會總收益成為制度選擇的一項重要依據(jù),競爭性供給條件下,政府與私人投資的趨同性促進醫(yī)療服務(wù)供給的社會收益最大化,如圖3。圖3表示,假定政府代表公共利益,MR1、MC1為政府投入的邊際收益與邊際成本,MR2、MC2為私人投入的邊際收益與邊際成本,如前所述,MR1的遞減速度、MC1的遞增速度分別快于MR2、MC2。MR1、MR2在相交后趨于同一,MC1、MC2在達到均衡數(shù)量Q0后也將趨于同一。由于政府的社會收益最大化目標函數(shù)和對外部不經(jīng)濟的克服,社會總收益為MR1經(jīng)BC與MC2和坐標縱軸圍成的區(qū)域,而社會福利型制度下的社會總收益為MR1、MC1和坐標縱軸圍成的區(qū)域,自由市場型制度下的社會總收益為MR2經(jīng)AB、BC與MC2和坐標縱軸圍成的區(qū)域,顯然,競爭性供給制度促進了社會收益最大化。

我國醫(yī)療服務(wù)三個不同時期的供給數(shù)量與價格變化也反映了制度對交易費用的影響,如表1。

我們以1980-1990年作為社會福利型制度階段,以1995-2007年作為市場供給型制度階段,以2009-2011年作為政府主導(dǎo)供給的制度變革階段。對此,我們作三點說明：第一,我國社會福利型制度階段持續(xù)時間較長,表1所提供資料為該階段后期數(shù)據(jù)；第二,我國的市場化醫(yī)改始于90年代初期,基本格局形成于1992年前后,因此,1990年數(shù)據(jù)顯現(xiàn)了一定的市場化階段的特點；第三,現(xiàn)階段處于變革中的醫(yī)療服務(wù)制度有別于前面兩個階段,包含有競爭性供給的一些重要元素,包括政府責任與競爭的引入等。從表1可以看出如下結(jié)論：1.競爭性供給制度能夠有效降低交易費用,從診療人次、入院人次等醫(yī)療服務(wù)利用指標和出院者平均住院日等醫(yī)療服務(wù)效率指標的變化可以得到證明；2.競爭性供給制度能夠有效促進社會收益的增加。比如,年人均診療人次/居民人均年收入的變化說明：第一,社會福利型階段醫(yī)療服務(wù)利用與收入增長呈反向變化,其基本解釋是醫(yī)療服務(wù)供給有限。第二,市場供給型階段收入彈性由負轉(zhuǎn)正,反映了市場結(jié)構(gòu)的深刻變化。第三,2009年出現(xiàn)一個拐點,是我國啟動新醫(yī)改后衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)利用出現(xiàn)轉(zhuǎn)型時急劇增長所致,爾后趨于平衡,且醫(yī)療服務(wù)量的變化與收入增長弱正相關(guān),反映了基本醫(yī)療服務(wù)均等化目標初步實現(xiàn)。

表1 我國醫(yī)療服務(wù)供給與價格一覽表①資料來源：《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》2004-2010,《我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》2009-2011,《全國年度統(tǒng)計公報》1980、1985、1990、1995、1998、2001、2004、2007、2009-2011,第一、二、三、四、五次《全國人口普查公報》,《第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報》

三、構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)競爭性供給制度的建議

應(yīng)該來說,新醫(yī)改的典型制度特征是政府責任的回歸。制度經(jīng)濟學(xué)強調(diào)“有效率的組織是經(jīng)濟增長的關(guān)鍵”(盧正惠,2003：62-64),基本醫(yī)療服務(wù)公共化背景下,培育符合一定資質(zhì)要求、不存在“合謀”行為、傾向于法人治理的大量供給者,是構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)競爭性供給制度面臨的主要任務(wù)。

(一)競爭主體的培育

1.公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的治理結(jié)構(gòu)不同于公司的法人治理,利益相關(guān)者的偏好多元化和分散化,以及如何回應(yīng)公共權(quán)利與資本權(quán)利的沖突是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)治理結(jié)構(gòu)改革的重點和難點。除了資本股權(quán)人以外,公共利益代表按照一定的比例行使決策權(quán)以維護公共利益的董事會結(jié)構(gòu),我們稱之為“非貨幣股權(quán)”。它通過參與決策索取非貨幣性剩余——公共利益,可以較好地回應(yīng)利益沖突。

2.開放的醫(yī)療服務(wù)供給體系。近年來,我國民營醫(yī)院有較大的發(fā)展,2008年我國營利性醫(yī)療機構(gòu)4038個,2011年我國民營醫(yī)院達8437個②資料來源：《2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。。但是,公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的運營環(huán)境在管理、投資、稅收、補貼、監(jiān)管等諸多方面還存在巨大的差別。建立開放的醫(yī)療服務(wù)供給體系,還需要破除以下一些主要障礙：醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)標準化、醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模適度化、醫(yī)療市場投資自由化、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管規(guī)范化、醫(yī)療服務(wù)公共責任明晰化。

(二)競爭機制的構(gòu)建

1.內(nèi)部市場。由于體制的原因,我們可以把公立醫(yī)院之間的競爭看作是內(nèi)部市場結(jié)構(gòu),當前推進公立醫(yī)院改革,就是以公立醫(yī)院補償機制和績效機制為重點,促進醫(yī)院之間開展以質(zhì)量、價格、病人滿意度和服務(wù)效率為內(nèi)容的競爭。一是醫(yī)療服務(wù)保運行,破除以藥養(yǎng)醫(yī),破除醫(yī)院運營與發(fā)展對物化技術(shù)過度應(yīng)用的依賴；二是政府補償保發(fā)展,在統(tǒng)一的規(guī)劃內(nèi),固定資產(chǎn)投資由政府負責；三是政府補償與績效掛鉤,越是優(yōu)質(zhì)低價高效,越是病人滿意,就越能獲得政府的發(fā)展支持。同時,積極推進公立醫(yī)院人事、分配制度等內(nèi)部運行機制的改革,促進醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生之間的競爭。

2.公共服務(wù)的競爭性供給。經(jīng)濟學(xué)提供了多種公共物品私人供給的理論模型,其基本的理論特點是生產(chǎn)者與提供者的分離。按照這一理論,具有公共性質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)可以通過競爭性機制來實現(xiàn)供給。這里我們把理論上的私人理解為具有相對獨立性的生產(chǎn)實體,公立醫(yī)院就屬于這樣的實體。從這個意義上,政府與公立醫(yī)院之間也存在提供者與生產(chǎn)者之間的類同,民營醫(yī)院則更是獨立的生產(chǎn)實體。當然,有多種競爭性供給方式可供選擇,在現(xiàn)有體制下,以生產(chǎn)者競標和質(zhì)量契約模式為比較現(xiàn)實的選擇。

(三)市場體系的完善

1.政府職能轉(zhuǎn)變。雖然學(xué)術(shù)界提出了“管辦分離”、“政事分離”等政府變革的思路,然而分離之后的政府如何來引導(dǎo)和實現(xiàn)資源的有效配置,還是一個懸而未決的問題。而缺少政府作用的資源配置顯然會導(dǎo)致地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的不均衡。因此,政府需要對資源配置的結(jié)構(gòu)作出有約束力的規(guī)劃,實行準入規(guī)制,我們稱之為“規(guī)劃型政府”。所謂規(guī)劃型政府,是指政府對醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療服務(wù)供給、基本醫(yī)療服務(wù)的界定等方面進行宏觀的籌劃,根據(jù)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)需求的特點、社會經(jīng)濟發(fā)展水平,確定基本醫(yī)療服務(wù)的水平,制定醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價格,規(guī)劃醫(yī)療服務(wù)資源的總量和結(jié)構(gòu),制定投融資政策,拓寬投融資渠道,指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重組,確定政府需要購買的醫(yī)療服務(wù)量和支付方式。同時,政府職能要從直接提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)向規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場轉(zhuǎn)變。

2.激勵性規(guī)制。我國長期以來實行的價格規(guī)制沒有有效地控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格,原因在于這種規(guī)制不能有效地分配醫(yī)院與醫(yī)生的努力水平,為誘導(dǎo)需求提供了制度空隙(Laffont& Tirole,1990：1-36)。只有當成本不能在不同產(chǎn)品之間轉(zhuǎn)移的時候,企業(yè)才不會重新分配其努力程度。同理,也只有當不同產(chǎn)品的收益水平一致時,價格規(guī)制下的收益增加會朝著成本控制的方向努力。因此,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的激勵性規(guī)制就包含著補償機制的改革,即通過補償機制來改善基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的收益水平和抑制不合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。具體地說,在根據(jù)社會總支付能力(社會經(jīng)濟發(fā)展水平、居民可支配收入、社會保障水平和公共支出規(guī)模)和社會總需求確定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的范圍之后,再根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的功能定位確定醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的平均服務(wù)價格或者總成本水平(佟珺、石磊,2010：38-46)。由此,在市場制度不斷完善的條件下,一方面競爭機制會促成市場價格的形成,另一方面形成了規(guī)制價格,兩種價格之間的差距是政府補償?shù)幕疽罁?jù)。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在平均價格水平內(nèi)提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)越多,獲得的補償越多,相反,超出平均價格水平越多,負擔的懲罰成本越高。這樣,激勵能夠與公益價值和組織效率較好地相容。

3.面向產(chǎn)權(quán)制度的變革。產(chǎn)權(quán)作為經(jīng)濟運行背后的制度基礎(chǔ),是完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場制度的支柱,只有在產(chǎn)權(quán)制度確立的基礎(chǔ)上,才能夠最大限度地節(jié)約交易成本降低交易摩擦,從而市場價格機制才能有效運轉(zhuǎn)(Coase,1937：386-405),因為產(chǎn)權(quán)激勵能夠促使產(chǎn)權(quán)主體形成合理的產(chǎn)權(quán)收益預(yù)期,也可能通過約束機制抑制機會主義傾向和懲罰機會主義行為,從而使外部性在更大程度上得以內(nèi)部化(德姆塞茨,1999：129)。但是,目前我國醫(yī)療服務(wù)市場處于分割競爭的狀態(tài),產(chǎn)權(quán)制度的變革容易導(dǎo)致局部壟斷。有鑒于此,我們以競爭機制促進市場主體的培育,主體培育和競爭機制面向產(chǎn)權(quán)制度變革,從而逐步構(gòu)建市場主體趨于成熟、政府職能合理轉(zhuǎn)變,進而推動市場競爭體系的醫(yī)療服務(wù)競爭性供給制度。

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