魏曉艷

隨著交通事故及意外傷害所致的創(chuàng)傷患者不斷增多，如何對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行科學(xué)的創(chuàng)傷評(píng)估，快速準(zhǔn)確進(jìn)行急診分診分級(jí)預(yù)警，早期判定傷情，避免漏診和延誤創(chuàng)傷患者救治，為及早開通綠色通道提供準(zhǔn)確依據(jù)，是急診預(yù)診分診工作的重中之重。我院自2013年7～12月對(duì)急診創(chuàng)傷患者聯(lián)合運(yùn)用修正創(chuàng)傷評(píng)分和護(hù)理評(píng)估進(jìn)行檢診分診，將結(jié)果錄入自行設(shè)計(jì)的預(yù)診分診信息管理系統(tǒng)，從中探討更適用于急診患者快速準(zhǔn)確評(píng)估分診的量化評(píng)估工具，并將評(píng)估結(jié)果與急診患者分級(jí)相結(jié)合，提高分診分級(jí)準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2013年7～12月急診就診的186例創(chuàng)傷患者，男110例，女76例，年齡12～70歲。損傷部位:四肢傷31例，顱腦傷15例，胸腹部傷27例，四肢傷合并顱腦傷19例、四肢傷合并胸部傷22例，脊柱傷12例 、四肢傷合并腹部傷37例，其他部位創(chuàng)傷23例。致傷原因:交通事故傷136例、墜落傷11例、打擊傷21例、壓砸傷14例、銳器傷4例。

1.2 方法

1.2.1 建立完善預(yù)檢分診電子系統(tǒng)

由醫(yī)院護(hù)理部、信息科與急診科共同研討自行設(shè)計(jì)預(yù)檢分診電子系統(tǒng)，在提取患者掛號(hào)基本信息的基礎(chǔ)上，增加了格拉斯評(píng)分、生命體征、患者病情分級(jí)等模塊，在分診人員錄入患者生理指標(biāo)后，電子系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算創(chuàng)傷評(píng)分量化數(shù)值。電子系統(tǒng)建立后取消了原有的手工登記本，不但消除了漏登、不易存放查找的弊病，同時(shí)對(duì)創(chuàng)傷患者的預(yù)檢分診更加客觀準(zhǔn)確，提高了分診效率。

1.2.2 應(yīng)用傷情聯(lián)合評(píng)估進(jìn)行分診分級(jí)

分診護(hù)士采用聯(lián)合修正創(chuàng)傷評(píng)分(Revised Trauma Score，RTS)[1]和護(hù)理評(píng)估對(duì)急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行傷情評(píng)估。修正創(chuàng)傷評(píng)分為國內(nèi)外專家公認(rèn)的創(chuàng)傷評(píng)分表，是將患者收縮壓、呼吸頻率、格拉斯哥昏迷分級(jí)3個(gè)生理指標(biāo)分別量化，量化值之和為修正創(chuàng)傷評(píng)分，傷情越重，分?jǐn)?shù)越低。同時(shí)，分診護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊邆檫M(jìn)一步評(píng)估(表1)，排查隱匿性重度及危重度損傷的可能性。根據(jù)修正創(chuàng)傷評(píng)分值和護(hù)理評(píng)估結(jié)果，結(jié)合患者病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表2)，確定患者病情級(jí)別。護(hù)理人員根據(jù)病情級(jí)別分別將患者安排于急診的復(fù)蘇區(qū)、搶救區(qū)和診療區(qū)等不同區(qū)域，給予對(duì)癥治療及護(hù)理。通過建立統(tǒng)一規(guī)范、客觀明晰的創(chuàng)傷患者分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，保障Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者及時(shí)進(jìn)入急診綠色通道救治，避免漏診、延誤患者搶救。

表1 護(hù)理評(píng)估

表2 急診患者病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

186例急診創(chuàng)傷患者，RTS＜9分31例，＞8分155例。通過進(jìn)一步護(hù)理評(píng)估發(fā)現(xiàn)，155例RTS分級(jí)為輕傷的患者中9例存在隱匿性危重傷，按分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定為Ⅱ級(jí)，其中頸椎骨折1例，血?dú)庑?例，腹腔臟器損傷并出血4例，骨盆骨折2例。

3 討論

3.1 提高分診準(zhǔn)確率，避免漏診

隱匿性重度創(chuàng)傷患者如顱腦損傷或腹腔閉合性損傷、骨盆骨折，在意識(shí)障礙表達(dá)不清、生命體征變化不明顯時(shí)，受分診護(hù)士年資、經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心等因素影響，易造成評(píng)估內(nèi)容不全或不準(zhǔn)確，分級(jí)出現(xiàn)偏差致漏診或延誤救治。通過建立統(tǒng)一的聯(lián)合創(chuàng)傷評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，避免了護(hù)理人員主觀因素或單一評(píng)估方法造成的漏診。分診護(hù)士將各項(xiàng)指標(biāo)錄入分診檢診電子管理系統(tǒng)，有利于在預(yù)檢分診工作中及時(shí)回顧追溯，彌補(bǔ)漏檢，便于護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)。

3.2 提高危重患者搶救成功率

現(xiàn)代創(chuàng)傷急救強(qiáng)調(diào)“白金10min”[2]，創(chuàng)傷患者進(jìn)入急診科為起點(diǎn)，到醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)緊急處理的最初10min，對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行初步快速病情判斷是白金10min的重要內(nèi)容之一。如患者在休克早期能及早建立靜脈通路、快速補(bǔ)液、術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要。通過聯(lián)合評(píng)估后準(zhǔn)確確定患者病情分級(jí)，尤其在大批創(chuàng)傷患者就診時(shí)可有效分流非危急重癥患者，整合有效醫(yī)療資源，給予Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者早期預(yù)警干預(yù)搶救措施，提高了危重患者的搶救成功率。

依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《急診病人病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則(征求意見稿)》，預(yù)檢分診工作應(yīng)依據(jù)患者病情的輕重緩急安排優(yōu)先順序，合理分配醫(yī)療資源。我科通過聯(lián)合應(yīng)用修正創(chuàng)傷評(píng)分和護(hù)理評(píng)估對(duì)急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行規(guī)范檢診分診，確定患者病情分級(jí)級(jí)別，探索出更適用于我院急診患者快速準(zhǔn)確分診的量化評(píng)估工具，形成了統(tǒng)一規(guī)范的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并與急診患者病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，使護(hù)理人員在創(chuàng)傷患者的病情分級(jí)工作中有據(jù)可依，提高了護(hù)理人員分診分級(jí)的準(zhǔn)確率。同時(shí)還對(duì)隱匿性危重癥損傷早期識(shí)別，及早給予干預(yù)措施，為危重患者搶救爭取了寶貴時(shí)間，提高了創(chuàng)傷患者的搶救成功率。

[1]孟新科.急危重癥評(píng)分－評(píng)價(jià)、預(yù)測、處理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:55.

[2]張建波，馬俊勛，何忠杰，等.創(chuàng)傷急救白金十分鐘－快速判斷傷情啟動(dòng)創(chuàng)傷小組.中國急救醫(yī)學(xué)，2006，26(5):339－341.