陳 通 馬 菲

天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部，天津，300072

目前，醫(yī)患關(guān)系已成為一個(gè)敏感的社會(huì)關(guān)系，由醫(yī)患關(guān)系緊張而引發(fā)的醫(yī)療糾紛也已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)［1］。醫(yī)患糾紛發(fā)生的原因有兩大類(lèi)，一是醫(yī)療因素，比如醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)和行醫(yī)水平等;二是非醫(yī)療因素，比如影響醫(yī)患雙方的社會(huì)心理因素。調(diào)查顯示在所有醫(yī)患糾紛中，由非醫(yī)療因素而引發(fā)的醫(yī)患糾紛高達(dá)80%以上［2］。大多數(shù)的醫(yī)患糾紛是由于醫(yī)患雙方溝通不足引發(fā)的［3］。

1 醫(yī)患溝通的重要性

醫(yī)患溝通就是醫(yī)患雙方為了治療患者的疾病，滿足患者的健康需求，在診治疾病過(guò)程中進(jìn)行的一種交流［4］。一方面，醫(yī)務(wù)人員可以通過(guò)與患者溝通，了解患者的病情以及身體情況，從而做出正確的診斷，采取合理的治療方案。另一方面，溝通對(duì)于患者也很重要。由于醫(yī)務(wù)人員掌握更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)和治療技能，醫(yī)患關(guān)系中存在一定的不平等性?；颊弑仨毻ㄟ^(guò)與醫(yī)務(wù)工作人員溝通，才能獲得所需的醫(yī)療信息，滿足自身健康的需要。因此，醫(yī)患溝通對(duì)于醫(yī)患雙方都很重要。

醫(yī)患溝通也有益于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。目前，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的因素很多，但是其實(shí)質(zhì)依然是信任危機(jī)［1］。缺乏有效的醫(yī)患溝通是產(chǎn)生這種信任危機(jī)的根源。缺乏醫(yī)患溝通會(huì)導(dǎo)致患者不了解自身病情、對(duì)治療方法產(chǎn)生懷疑，從而對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不信任，醫(yī)患關(guān)系緊張。良好的醫(yī)患溝通能夠提高患者的滿意度［5］，并且使患者更加積極地參與治療［6］，增加醫(yī)患之間的信任，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。良好的醫(yī)患溝通是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的有效途徑，也是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的一個(gè)必不可少的環(huán)節(jié)。如何進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通、改善醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)［7－9］。

2 喬哈里資訊窗理論概述

20世紀(jì)50年代，美國(guó)心理學(xué)家喬瑟夫·勒夫(Joseph Luft)和哈里·英格拉姆(Harry Ingram)提出一種用來(lái)研究自我與他人相互了解的工具。他們把人類(lèi)的內(nèi)心世界比作一扇窗戶，從“自身已知—自身未知”和“外界可知—外界未知”兩個(gè)維度進(jìn)行區(qū)域劃分，并且以兩人的名字命名為“喬哈里資訊窗”(Johari Window)［10］。

喬哈里資訊窗理論是博弈論中運(yùn)用心理學(xué)來(lái)研究相互溝通和理解的一種圖形化模型，由4個(gè)區(qū)域組成，表示一個(gè)人自身已知或未知的信息及對(duì)外界的開(kāi)放程度。見(jiàn)圖1。

圖1 喬哈里資訊窗模型

區(qū)域1稱(chēng)為已知/公開(kāi)區(qū)，表示一個(gè)人已知的有關(guān)自身的信息，并且該信息是外界可知的，即對(duì)外界公開(kāi)。例如自身的性別、職業(yè)、特長(zhǎng)和婚姻等。區(qū)域2稱(chēng)為盲目區(qū)，表示一個(gè)人自身未知的信息，但是該信息相對(duì)于外界卻是可知的。例如自身的習(xí)慣性動(dòng)作和認(rèn)知誤差等。區(qū)域3稱(chēng)為隱藏區(qū)，表示一個(gè)人自身已知的信息，但是該信息相對(duì)于外界呈現(xiàn)隱藏狀態(tài)。例如自身的內(nèi)心感受和隱私等。區(qū)域4稱(chēng)為未知區(qū)，表示一個(gè)人自身未知的信息，同時(shí)該信息相對(duì)于外界也是未知的。例如個(gè)人尚未發(fā)覺(jué)的潛能和自身的潛意識(shí)等。

在喬哈里資訊窗模型中，整個(gè)窗的大小不變，但是各個(gè)區(qū)域的大小是可變的。通常情況下，在交流的過(guò)程中，已知/公開(kāi)區(qū)會(huì)逐漸擴(kuò)大，其他區(qū)域逐漸縮小。這說(shuō)明通過(guò)有效的溝通，個(gè)人與外界增加了相互之間的理解。喬哈里資訊窗能夠以圖解的形式形象地展現(xiàn)溝通主體之間的4種狀態(tài)，為研究各種溝通問(wèn)題提供指導(dǎo)和思路。

3 基于喬哈里資訊窗的醫(yī)患溝通模型

按照喬哈里資訊窗理論，醫(yī)患雙方可以看作是兩個(gè)研究主體。因此，醫(yī)患溝通也可以按照“醫(yī)方已知—醫(yī)方未知”和“患方可知—患方未知”兩個(gè)維度進(jìn)行區(qū)域劃分。這樣就形成了醫(yī)方和患方都了解、患方單方面了解、醫(yī)方單方面了解和醫(yī)方與患方均無(wú)了解的4種狀態(tài)。見(jiàn)圖2。根據(jù)4個(gè)區(qū)域所占的比例不同，可以將醫(yī)患雙方的溝通劃分為以下4種類(lèi)型。

圖2 醫(yī)患溝通過(guò)程中的喬哈里資訊窗模型

3.1 開(kāi)放型溝通

開(kāi)放型溝通是已知/公開(kāi)區(qū)所占比例較大的溝通類(lèi)型。在這種溝通類(lèi)型下，醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)病情都很了解?；颊邔⒆陨淼母惺堋⑸眢w情況等個(gè)人信息準(zhǔn)確地告知醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員能夠準(zhǔn)確把握患者的發(fā)病原因、發(fā)病癥狀和治療方案等，并將這些信息轉(zhuǎn)達(dá)給了患者。患者能夠認(rèn)同醫(yī)務(wù)人員的治療方案，信任醫(yī)務(wù)人員的治療。醫(yī)方工作人員與患者溝通順暢，建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.2 專(zhuān)斷型溝通

專(zhuān)斷型溝通是隱藏區(qū)所占比例較大的溝通類(lèi)型。在這種溝通類(lèi)型下，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病因、病情和治療方案都很了解，但是并沒(méi)有將這些信息全部傳達(dá)給患者，對(duì)于治療方案的選擇也沒(méi)有征求患者的意見(jiàn)。對(duì)患者想法的尊重是構(gòu)成患者對(duì)醫(yī)生信任的最重要因素［11］。這種溝通類(lèi)型使患者容易懷疑醫(yī)務(wù)人員的診斷，不配合治療工作，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，進(jìn)而可能引發(fā)醫(yī)患糾紛。

3.3 消極型溝通

消極型溝通是盲目區(qū)所占比例較大的溝通類(lèi)型。在這種溝通類(lèi)型下，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于患者及其病情了解不夠，而患者卻了解更多。一方面，醫(yī)務(wù)人員可能由于職業(yè)倦怠導(dǎo)致疏忽大意［12］，忽略了患者的一些重要信息，如既往病史、過(guò)敏史、用藥歷史等，從而導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷和治療。另一方面，患者也有可能有意隱瞞一些自身的情況，或者認(rèn)為某些情況不重要而不告知醫(yī)務(wù)人員，最終可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不能對(duì)癥下藥。

3.4 封閉型溝通

封閉型溝通是未知區(qū)所占比例較大的溝通類(lèi)型。在這種情況下，醫(yī)務(wù)人員與患者對(duì)于疾病及彼此都缺乏了解。醫(yī)患雙方都不愿彼此交流，也都不知道對(duì)方的想法。久而久之，必然導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的懷疑和不滿［13］，兩者溝通更加困難，造成惡性循環(huán)。另外，醫(yī)務(wù)人員水平有限，對(duì)所治疾病了解不足，以及缺乏通過(guò)患者了解其情況的經(jīng)驗(yàn)，都會(huì)造成這種情況的出現(xiàn)。

通過(guò)以上分析，可以看出開(kāi)放型溝通類(lèi)型能夠達(dá)到最佳的醫(yī)患關(guān)系，是醫(yī)患雙方最理想的溝通類(lèi)型。在喬哈里資訊窗中，4個(gè)區(qū)域在溝通的過(guò)程中會(huì)發(fā)生變化，如圖2所示。醫(yī)務(wù)人員將已知的信息告知患者可以使隱藏區(qū)縮小，患者公開(kāi)自身的信息能使盲目區(qū)變小。醫(yī)務(wù)人員與患者加強(qiáng)對(duì)疾病的認(rèn)知，可以縮小未知區(qū)。兩者的溝通反饋可以使已知/公開(kāi)區(qū)變大。后3種溝通類(lèi)型通過(guò)改變，都可以轉(zhuǎn)換成開(kāi)放型溝通。這4種溝通類(lèi)型的分類(lèi)為醫(yī)務(wù)人員以及患者評(píng)估自身的溝通效果提供了依據(jù)，從而促使雙方轉(zhuǎn)變溝通類(lèi)型，達(dá)到最理想的溝通狀態(tài)。

4 喬哈里資訊窗對(duì)改善醫(yī)患關(guān)系的啟示

由喬哈里資訊窗理論可知，盡可能地?cái)U(kuò)展已知/公開(kāi)區(qū)有助于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。要達(dá)到開(kāi)放型溝通，與醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院和醫(yī)學(xué)教育這4個(gè)方面是分不開(kāi)的。

4.1 醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)縮小隱藏區(qū)、盲目區(qū)和未知區(qū)

不論醫(yī)務(wù)人員屬于哪種溝通類(lèi)型，都應(yīng)該認(rèn)識(shí)到醫(yī)患溝通的重要性，從思想上愿意主動(dòng)縮小隱藏區(qū)、盲目區(qū)和未知區(qū)。

對(duì)于專(zhuān)斷型溝通的醫(yī)務(wù)人員，主要應(yīng)該縮小隱藏區(qū)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的知情權(quán)，要主動(dòng)讓患者詳細(xì)了解所得疾病以及如何醫(yī)治。這樣，醫(yī)務(wù)人員所知也被患者了解，溝通中的隱藏區(qū)就會(huì)減小。同時(shí)，也要尊重患者的想法。對(duì)于治療方案的選擇，應(yīng)與患者共同商議。尊重患者，嘗試?yán)斫饣颊叩南敕?，能夠避免一些潛在的醫(yī)患糾紛［14］。

對(duì)于消極型溝通的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)縮小盲目區(qū)，也就是通過(guò)患者來(lái)了解其病情。一方面，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該培養(yǎng)工作熱情，克服職業(yè)倦怠，樹(shù)立“以人為本”的服務(wù)理念，主動(dòng)與患者溝通。做到關(guān)心患者，真心希望與患者交流，通過(guò)積極主動(dòng)的溝通來(lái)縮小盲目區(qū);另一方面，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)把握患者的心理特征。不同的患者，不同的疾病，不同的治療階段，患者的心理是不同的。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該根據(jù)患者不同的心理，給予患者不同的關(guān)懷，做好患者心理疏導(dǎo)工作，讓患者敢于面對(duì)疾病，積極配合治療。同時(shí)，要善于傾聽(tīng)。傾聽(tīng)能夠減小患者的壓力，激勵(lì)患者戰(zhàn)勝病魔，這也能拉近醫(yī)務(wù)人員與患者的距離［15］。建立起患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，使患者將自身情況毫無(wú)保留地告知醫(yī)務(wù)人員，以縮小盲目區(qū)。

對(duì)于封閉型溝通的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)當(dāng)盡量縮小未知區(qū)。首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)縮小由于自身原因?qū)е碌奈粗獏^(qū)。這就要求醫(yī)務(wù)人員不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，掌握先進(jìn)的診療手段。其次，醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)學(xué)會(huì)引導(dǎo)患者去感知自身病情，使患者發(fā)現(xiàn)其未注意到的病情，為醫(yī)療工作提供更為有效的信息，從而縮小未知區(qū)。最后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)學(xué)會(huì)利用溝通語(yǔ)言技巧，在溝通中表現(xiàn)出對(duì)患者的尊重與同情。語(yǔ)言平易近人，通俗易懂，態(tài)度真誠(chéng)，讓患者愿意與醫(yī)務(wù)人員溝通，使患者認(rèn)知的未知區(qū)內(nèi)容能夠及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員，以擴(kuò)大已知/公開(kāi)區(qū)。

4.2 促使患者積極與醫(yī)務(wù)人員溝通

在醫(yī)患溝通中，由于信息的不對(duì)稱(chēng)，患者通常處于被動(dòng)地位?；颊咚龅耐ǔ＞褪桥浜厢t(yī)務(wù)人員，為疾病的診斷提供有效信息，積極接受治療。當(dāng)遇到專(zhuān)斷型溝通的醫(yī)務(wù)人員時(shí)，患者依然應(yīng)當(dāng)詢問(wèn)自己關(guān)心的問(wèn)題，表達(dá)自己的意愿與想法，以縮小隱藏區(qū)。如果不對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行交流，會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生懷疑與不滿，使得溝通更加困難。如果遇到消極型溝通的醫(yī)務(wù)人員，患者應(yīng)盡量把自身的情況和想法詳細(xì)地傳達(dá)給醫(yī)務(wù)人員，減少對(duì)醫(yī)務(wù)人員有意或無(wú)意的隱瞞。無(wú)論遇到哪種溝通類(lèi)型，患者都要積極地與醫(yī)務(wù)人員溝通，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者溝通的積極性增加，并且更加以患者為中心［16］。

4.3 醫(yī)院要為醫(yī)患溝通提供良好的條件

醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)的主要場(chǎng)所，應(yīng)當(dāng)為醫(yī)患溝通提供良好的條件。

對(duì)于專(zhuān)斷型溝通，醫(yī)院可以建立相應(yīng)的醫(yī)患溝通制度。用規(guī)章制度的形式來(lái)督促醫(yī)務(wù)人員與患者進(jìn)行溝通，以縮小隱藏區(qū)。同時(shí)，完善相應(yīng)的監(jiān)督制度，并將相應(yīng)的監(jiān)督結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的考評(píng)相聯(lián)系。

對(duì)于消極型溝通，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為醫(yī)務(wù)人員與患者提供單獨(dú)交流的場(chǎng)所。這有利于保護(hù)患者隱私，交流也不會(huì)被別人打斷?；颊吣軌蚝翢o(wú)顧忌地與醫(yī)務(wù)人員交流病情，縮小盲目區(qū)，獲得很好的溝通效果。醫(yī)院還可以提供相應(yīng)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通能力，培養(yǎng)人文關(guān)懷精神，使醫(yī)務(wù)人員能夠更積極地與患者交流，主動(dòng)聽(tīng)取患者想法，以便縮小盲目區(qū)。另外，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)合理配置人力資源，合理安排工作人員數(shù)量，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷，緩解職業(yè)倦怠對(duì)醫(yī)患溝通的影響。

對(duì)于封閉型溝通，醫(yī)院除了要做以上工作外，還應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提高自身的能力提供幫助，如為醫(yī)務(wù)人員提供進(jìn)修的機(jī)會(huì)等，使其具有探究醫(yī)患溝通中未知區(qū)的能力。此外，醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)多與患者交流，了解患者的需要，從而改進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)引入新的管理理念和管理方法，如業(yè)務(wù)流程再造等［17］，更好地為患者服務(wù)。

4.4 醫(yī)學(xué)教育要注重對(duì)醫(yī)學(xué)生溝通能力的培養(yǎng)

溝通能力是醫(yī)生臨床能力的一個(gè)重要方面。醫(yī)學(xué)教學(xué)工作不僅是傳授生物醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且應(yīng)更加注重專(zhuān)業(yè)性、倫理學(xué)和溝通能力的培養(yǎng)［18－19］。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的溝通能力，有利于其與患者的溝通向開(kāi)放型溝通發(fā)展。此外，醫(yī)學(xué)教學(xué)還應(yīng)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的人文關(guān)懷。人文關(guān)懷就是要關(guān)心和滿足人的生理、心理、經(jīng)濟(jì)和倫理方面的需求［20］。具有人文關(guān)懷的醫(yī)務(wù)人員更愿意幫助患者，能夠主動(dòng)縮小隱藏區(qū)，避免專(zhuān)斷型溝通的形成。醫(yī)學(xué)教育還應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感，并使其理解醫(yī)學(xué)的重要性，提高工作熱情。這可以減少職業(yè)倦怠的發(fā)生，并使醫(yī)務(wù)人員積極投入到工作中去，避免消極型溝通的形成。醫(yī)學(xué)知識(shí)是醫(yī)務(wù)人員的工作基礎(chǔ)，沒(méi)有良好的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)，就會(huì)導(dǎo)致較大的未知區(qū)。豐富醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)，能夠避免封閉型溝通的出現(xiàn)。

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