陳美婕 王高玲

南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院，南京，210023

新醫(yī)改方案明確提出，要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加快農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋。目前，各地政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系給予了大量投入，取得了一定的成效，但政府在加大財(cái)政投入的同時(shí)卻忽略了財(cái)政資金在各地區(qū)的分配公平，導(dǎo)致不同地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政收入存在較大差異。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶有明顯的公益性，政府的財(cái)政投入是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要資金來源，縮小政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)差異對(duì)于提高健康公平有著重大意義?，F(xiàn)采用泰爾指數(shù)測(cè)量江蘇省政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)差異，為政府調(diào)整財(cái)政資金投入結(jié)構(gòu)、提高分配公平提供科學(xué)有效的依據(jù)。

1 研究方法與數(shù)據(jù)

1.1 數(shù)據(jù)來源

江蘇省13個(gè)地級(jí)市2007－2011年的常住人口數(shù)據(jù)來自于《江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒》，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政收入數(shù)據(jù)來自于江蘇省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心提供的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

利用泰爾指數(shù)的分解公式將江蘇省政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)目傮w差異分解為蘇南、蘇中和蘇北3大地區(qū)的內(nèi)部差異和地區(qū)間差異，并計(jì)算各地區(qū)差異在江蘇省總體差異中的比例即“貢獻(xiàn)率”，其數(shù)值大小反映了該因素對(duì)總體差異的影響程度［1］。泰爾指數(shù)越小，說明差異越小，反之則越大。泰爾指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于它所代表的公平性可以進(jìn)行分解，可以分析不同層次不同組別的公平性［2］。

2 財(cái)政補(bǔ)償?shù)默F(xiàn)狀分析

蘇南、蘇中和蘇北3大地區(qū)以及江蘇省人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政收入呈逐年上升的趨勢(shì)，2010－2011年各地區(qū)人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政收入的增幅最明顯。見表1。3大地區(qū)中蘇南地區(qū)人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政收入最高且遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他地區(qū)，蘇北地區(qū)次之，蘇中地區(qū)最低。這說明政府對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的蘇南地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)最為重視，而蘇北地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)也得到了政府的格外關(guān)注，反而經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平處于中間位置的蘇中地區(qū)陷入了尷尬的境地，無法吸引政府的過多關(guān)注。

3 財(cái)政補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)差異分析

3.1 財(cái)政補(bǔ)償?shù)奶栔笖?shù)分析

江蘇省政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)目偺栔笖?shù)呈逐年下降的趨勢(shì)，從2007年0.0641降到2011年的0.0103，見表2。表明江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政收入的總體差異逐漸縮小，地區(qū)間差異的變化趨勢(shì)與總體差異基本一致，泰爾指數(shù)從2007年的0.0472降到2011年的0.0053。地區(qū)內(nèi)差異的變化趨勢(shì)近幾年有所波動(dòng)，泰爾指數(shù)基本維持在0.0050－0.0170之間。2010－2011年，地區(qū)間差異和地區(qū)內(nèi)差異的泰爾指數(shù)出現(xiàn)了重合，表明二者幾乎相等。地區(qū)內(nèi)差異中蘇南地區(qū)的泰爾指數(shù)在0.0035－0.1400間小幅波動(dòng)。蘇中地區(qū)表現(xiàn)為逐年下降的規(guī)律，泰爾指數(shù)從2007年的0.0411降到2011年的0.0036。此外，2010－2011年蘇南地區(qū)和蘇中地區(qū)的內(nèi)部差異也出現(xiàn)了重合。蘇北地區(qū)內(nèi)部差異的波動(dòng)較大，泰爾指數(shù)基本維持在0.0031－0.0163之間。3大地區(qū)中2007－2009年蘇中地區(qū)的內(nèi)部差異最大，而從2010年起蘇北地區(qū)的內(nèi)部差異最大，蘇南地區(qū)和蘇中地區(qū)的內(nèi)部差異幾乎相同。值得注意的是，2010－2011年總體差異、地區(qū)間差異、地區(qū)內(nèi)差異以及3大地區(qū)的內(nèi)部差異都呈下降趨勢(shì)，表示各級(jí)政府逐漸重視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政資金的公平分配。

表2 財(cái)政補(bǔ)償?shù)奶栔笖?shù)

3.2 財(cái)政補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)差異對(duì)總體差異的貢獻(xiàn)率分析

江蘇省政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)間差異對(duì)總體差異的貢獻(xiàn)率雖然一直有所波動(dòng)，但總體呈下降趨勢(shì)，從2007年的73.56%下降到2011年的51.63%，見表3。而地區(qū)內(nèi)差異的貢獻(xiàn)率從2007年的26.44%上升到2011年的48.37%，總體呈上升趨勢(shì)。2007－2009年地區(qū)間差異的貢獻(xiàn)率明顯高于地區(qū)內(nèi)差異，但此后二者的變化趨勢(shì)出現(xiàn)了交叉，并且都維持在50.00%。由此可見，地區(qū)間差異曾經(jīng)是造成總體差異的最主要原因，但近幾年地區(qū)間差異的貢獻(xiàn)率逐漸下降，且目前地區(qū)間差異與地區(qū)內(nèi)差異對(duì)總體差異的影響程度基本持平。地區(qū)內(nèi)差異中，蘇南地區(qū)的貢獻(xiàn)率從2007年的9.02%上升到2011年的15.00%，總體呈上升趨勢(shì);蘇中地區(qū)的貢獻(xiàn)率逐年下降，從2007年的14.56%下降到2011年的7.76%;蘇北地區(qū)的貢獻(xiàn)率波動(dòng)較大，但近幾年呈上升趨勢(shì)，從2009的3.19%上升到2011年的25.61%，增幅較為明顯，并成為目前3大地區(qū)中的最大貢獻(xiàn)者。因此，政府應(yīng)密切關(guān)注并盡快遏制蘇北地區(qū)差異增大的這一發(fā)展趨勢(shì)。

表3 財(cái)政補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)差異對(duì)總體差異的貢獻(xiàn)率(%)

4 討論

4.1 泰爾指數(shù)測(cè)度方法定量分析結(jié)論

采用泰爾指數(shù)的測(cè)度方法對(duì)2007－2011年江蘇省政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)差異及其變化態(tài)勢(shì)進(jìn)行定量分析，得出以下3個(gè)結(jié)論。①江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政收入逐年增長(zhǎng)，政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)墓叫砸苍谥鹉晏岣?，政府在加大衛(wèi)生投入和促進(jìn)財(cái)政資金在地區(qū)間的分配公平方面做出了努力。②近年來政府不斷優(yōu)化財(cái)政投入結(jié)構(gòu)，江蘇省政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)目傮w差異逐年縮小，但目前財(cái)政資金的分配依然不公平?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政資金主要集中在蘇南地區(qū)且遠(yuǎn)高于其他地區(qū)，蘇北地區(qū)次之，而蘇中地區(qū)最為缺乏。③地區(qū)間差異曾是造成江蘇省政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償總體差異的主要原因，由于政府逐漸重視財(cái)政資金在地區(qū)間的分配公平，因此地區(qū)間差異逐年縮小，目前地區(qū)間差異與地區(qū)內(nèi)差異對(duì)總體差異的影響程度大致相同，而地區(qū)內(nèi)差異主要是由蘇北地區(qū)差異引起的。

4.2 財(cái)政補(bǔ)償?shù)貐^(qū)差異的深層次原因分析

4.2.1 政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)失衡。要想實(shí)現(xiàn)江蘇省基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化，必須優(yōu)化政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，使財(cái)政資金合理分配在不同地區(qū)和不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中。雖然政府確立“促進(jìn)公平”為發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的基本原則，且一再強(qiáng)調(diào)建立基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要作用，但政府的衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)依然存在失衡的問題，從衛(wèi)生投入在不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分布來看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所得到的政府經(jīng)費(fèi)支持還是遠(yuǎn)低于高層次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu);從衛(wèi)生投入在不同地區(qū)間的分布來看，財(cái)政資金仍然集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的蘇南地區(qū)，政府對(duì)蘇南地區(qū)大醫(yī)院的財(cái)政傾斜更為明顯。衛(wèi)生投入在不同地區(qū)和不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的這種不合理分布必將導(dǎo)致江蘇省政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)牡貐^(qū)差異。

4.2.2 財(cái)政宏觀調(diào)控力度不夠。1994年分稅制改革后，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行財(cái)政投入的責(zé)任主要落在地方政府身上，而基層地方政府更是衛(wèi)生事業(yè)的投入主體，因此政府衛(wèi)生投入水平高度依賴于區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平［3］。地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡必然會(huì)導(dǎo)致政府衛(wèi)生投入的地區(qū)差異，因此只能通過財(cái)政資金的轉(zhuǎn)移支付抵消一部分差距，提高政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)木然潭取５捎谀壳敖K省內(nèi)轉(zhuǎn)移支付制度并不完善，導(dǎo)致江蘇省各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政收入水平與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基本一致，因此轉(zhuǎn)移支付在衛(wèi)生領(lǐng)域的宏觀調(diào)控功能沒有明顯顯現(xiàn)。

4.2.3 政府衛(wèi)生投入的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制不完善。公共財(cái)政政策能否在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到貫徹和實(shí)施，很大程度上依賴于政府衛(wèi)生投入的監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制的建立。對(duì)政府衛(wèi)生投入的績(jī)效評(píng)價(jià)，不僅要評(píng)價(jià)其數(shù)量和增長(zhǎng)，更要評(píng)價(jià)利用和效果。但目前僅將政府衛(wèi)生投入數(shù)量作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，忽視了利用和效果的重要性，導(dǎo)致雖然政府逐年加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，但財(cái)政資金投入的地區(qū)分布和實(shí)際產(chǎn)出依然不理想。

5 建議

5.1 優(yōu)化政府衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)

政府在設(shè)計(jì)衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)根據(jù)江蘇省“十二五”衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想和基本原則，合理確定財(cái)政資金在不同地區(qū)和不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的投入比例，逐步改善衛(wèi)生投入主要集中在發(fā)達(dá)的蘇南地區(qū)和高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，提高對(duì)欠發(fā)達(dá)的蘇北地區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入比重，使政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償總量保持增長(zhǎng)的同時(shí)，改善財(cái)政資金在不同地區(qū)的分配公平，促進(jìn)地區(qū)間的均衡發(fā)展，這樣才能逐步縮小江蘇省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政收入的地區(qū)差異。

5.2 充分發(fā)揮財(cái)政的宏觀調(diào)控作用

由于江蘇省各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在較大的差異，要想實(shí)現(xiàn)政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政補(bǔ)償?shù)木然?，就必須建立和完善省?nèi)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度。政府應(yīng)根據(jù)各地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展現(xiàn)狀、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用以及居民的健康水平等情況，確定轉(zhuǎn)移支付的規(guī)模和結(jié)構(gòu)。同時(shí)，應(yīng)建立衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付專項(xiàng)資金賬戶，明確資金管理部門，利用人大或政協(xié)等組織監(jiān)督資金去向，避免衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付資金被挪用和濫用，從制度層面保證轉(zhuǎn)移支付的效果。

5.3 完善政府衛(wèi)生投入的評(píng)價(jià)機(jī)制

應(yīng)構(gòu)建科學(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)體系。完整的績(jī)效評(píng)價(jià)體系應(yīng)包括政府衛(wèi)生投入的數(shù)量、利用和效果3個(gè)方面。在投入的數(shù)量方面，可將政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例、占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例、占政府財(cái)政支出的比例及政府衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)速度等作為監(jiān)測(cè)指標(biāo);在投入的利用方面，可將政府衛(wèi)生投入在不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的分布、在醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)間的分布及在不同地區(qū)間的分布等作為評(píng)價(jià)指標(biāo);在投入的效果方面，可將個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例、貧弱人群衛(wèi)生服務(wù)可及性、居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等作為考核指標(biāo)［4］。選擇客觀、專業(yè)的評(píng)估主體對(duì)政府衛(wèi)生投入進(jìn)行科學(xué)評(píng)估。還應(yīng)建立完善的信息系統(tǒng)，將績(jī)效評(píng)價(jià)所需的數(shù)據(jù)全面、及時(shí)地公布在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提高評(píng)估主體對(duì)數(shù)據(jù)的可及性。

［1］汪崇金.我國基本醫(yī)療服務(wù)的地區(qū)差異及均等化對(duì)策研究［J］.山東財(cái)政學(xué)院學(xué)報(bào)，2011(2):42－51.

［2］鄢洪濤.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距測(cè)度與均等化發(fā)展對(duì)策研究［J］.湘潭大學(xué)學(xué)報(bào):哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2011，35(5):16－21.

［3］劉民權(quán)，李曉飛，俞建拖.我國政府衛(wèi)生支出及其公平性探討［J］.南京大學(xué)學(xué)報(bào):哲學(xué)·人文科學(xué)·社會(huì)科學(xué)版，2007，44(3):23 －33.

［4］孟慶躍.政府衛(wèi)生投入分析和政策建議［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2008，1(1):5 －8.