康俊龍 陳 鍔 田新華 豐 偉

廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外科，福建廈門 361004

顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤（MIA）的破裂風(fēng)險、早期再出血率和病死率均比較高，其治療效果與單個動脈瘤的差異不明顯，但治療的復(fù)雜性更高，難度也相應(yīng)更大，成為臨床研究的重要課題。當前，很多文獻對采用外科治療的效果進行了相關(guān)報道和討論，一般認為患者術(shù)前的狀況以及動脈瘤的位置、大小等是影響外科手術(shù)效果的重要因素。而對于臨床狀況差的患者，則認為不適合采取外科治療的方式。在這一情況下，臨床一般認為可采取經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療的方法。當前，采用血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤的文獻資料相對有限，為探究這一治療方式的治療情況，現(xiàn)對該院2012年1月—2013年12月期間收治的顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤患者采取血管內(nèi)栓塞治療方式，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取該院收治的30例顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組。觀察組15例，10例女性、5例男性；年齡 35～66 歲，平均年齡（54.1±3.6）歲；經(jīng)頭顱 CT 檢查顯示：蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，有占位癥狀2例，有腦缺血癥狀4例。對照組15例，11例女性、4例男性；年齡 34～68歲，平均年齡（55.2±2.8）歲；經(jīng)頭顱CT檢查顯示：蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，有占位癥狀3例，有腦缺血癥狀5例。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予改組常規(guī)開顱夾閉治療，手術(shù)在發(fā)病72 h內(nèi)進行，均在氣管插管全麻下行額顳骨瓣開顱的方式，自側(cè)裂入路，進行瘤蒂夾閉，術(shù)中盡量將腦池內(nèi)的積血和動脈瘤周圍的血塊清除干凈。在完成夾閉后再使用棉片（用3%罌粟堿浸泡過）將載瘤動脈覆蓋約25 min。

1.2.2 觀察組 給予改組患者血管內(nèi)栓塞治療。在全麻和肝素化的情況下進行血管內(nèi)栓塞治療。在栓塞前先行前后循環(huán)造影，以明確動脈瘤的形態(tài)。對于存在蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，則利用CT確定出血位置、動脈瘤的形態(tài)及大小，看是否存在假性子瘤，根據(jù)局部血管的痙攣情況判定責(zé)任動脈瘤。先治療破裂的動脈瘤，使用Enchelon-10微導(dǎo)管經(jīng)6F引導(dǎo)管超選進入動脈瘤腔內(nèi)，然后使用可脫彈簧圈栓塞[1]。在完成栓塞術(shù)后將微導(dǎo)管撤出，應(yīng)用造影對載瘤動脈的通暢情況以及動脈瘤的栓塞程度進行評價。對于椎動脈梭形動脈瘤及頸內(nèi)動脈海綿竇段的巨大動脈瘤，應(yīng)在進行載瘤動脈閉塞治療前進行功能評價，看是否需要應(yīng)用支架輔助治療[2]。對于未破裂的動脈瘤患者，在治療前3～5d服用75 mg/d氯吡格雷（國藥準字：H20056410）、100mg/d阿司匹林（國藥準字：H32026317）。對于已經(jīng)破裂了的動脈瘤患者，在治療前一日服用150 mg氯吡格雷，手術(shù)當日早晨服用150 mg氯吡格雷。在治療后，繼續(xù)給予患者服用氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d1個月，再服用6個月阿司匹林。治療后3月～3年至少行一次造影隨訪，可結(jié)合磁共振血管造影隨訪。并參照格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)標準進行術(shù)后大腦恢復(fù)情況評分。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析使用SPSS13.0軟件，用χ2檢驗計數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

30例患者均順利完成手術(shù)，且術(shù)中均未發(fā)生難以控制的出血現(xiàn)象，但觀察組發(fā)生血栓性并發(fā)癥1例、術(shù)中動脈瘤破裂出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，對照組中，術(shù)中動脈瘤破裂出血7例，并發(fā)癥發(fā)生率為46.7%，可見，觀察組的手術(shù)治療風(fēng)險較對照組小，且 P<0.05（χ2=3.97），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

經(jīng)造影隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組中有2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，復(fù)發(fā)率為13.3%，對照組中則有3例復(fù)發(fā)現(xiàn)象，復(fù)發(fā)率為20%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。另外，觀察組患者術(shù)后癥狀較輕微或無癥狀，恢復(fù)良好，基本恢復(fù)正常工作（100%），但有2例出現(xiàn)輕微偏癱（輕度殘）、1例部分視野缺損（中度殘），致殘率為20.0%。對照組中患者恢復(fù)正常工作僅為7例（46.7%），并有4例輕度殘（26.7%）、3例中度殘（20.0%）、2例重度殘（13.3%）， 致殘率為60.0%，比較兩組術(shù)后致殘率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的基本介紹

根據(jù)多項文獻資料的研究表明，MIA占顱內(nèi)動脈瘤10%以上，并比單發(fā)動脈瘤的病死率更高[3]。MIA患者的動脈瘤數(shù)量通常以2個最為常見，并以女性患者多見。本研究中30例患者中，21例MIA為女性患者，占70.0%，這與文獻研究報告結(jié)論相一致。動脈瘤數(shù)量若達到4個或超過4個則比較罕見。MIA的臨床表現(xiàn)主要為蛛網(wǎng)膜下腔出血、頭痛等，占85%以上，其次為顱內(nèi)神經(jīng)病變，并以動眼神經(jīng)多見[4]。也有一些患者會出現(xiàn)抽搐、腦缺血發(fā)作、占位效應(yīng)等。另外，動脈瘤易出現(xiàn)破裂危險，單個動脈瘤出現(xiàn)破裂的危險每年遞增1%左右，而多發(fā)動脈瘤則每年遞增約7%。且破裂的危險性與瘤體大小呈正比關(guān)系，即瘤體越大，破裂危險系數(shù)越高（瘤體≤6 mm每年遞增1%左右，瘤體>6 mm則每年遞增2.5%左右）[5]，另外，不規(guī)則和多葉動脈瘤更容易破裂。

3.2 顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的治療

目前，治療顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤主要有外科手術(shù)治療和血管內(nèi)介入栓塞治療。無論是單個顱內(nèi)動脈瘤還是多發(fā)動脈瘤，其外科手術(shù)治療的風(fēng)險相當，但多發(fā)動脈瘤存在更多的不利因素，例如，在后循環(huán)動脈瘤治療中，較難進行破裂動脈瘤的治療。在蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期進行外科治療，可能會產(chǎn)生更多的不良結(jié)果。本研究中，觀察組的手術(shù)治療風(fēng)險（并發(fā)癥13.3%）較對照組（46.7%）小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外，有相關(guān)報告稱未破裂動脈瘤的大小問題也是影響手術(shù)結(jié)果的重要因素，研究結(jié)果顯示，動脈瘤<5 mm時，手術(shù)致殘率為1.3%左右，而動脈瘤≥10 mm時，手術(shù)致殘率則可達到20%左右[6]。年齡也是影響外科手術(shù)效果的另一個重要因素，年齡越大，手術(shù)致殘率越高。

而血管內(nèi)治療方式則具有更大優(yōu)勢，主要包括：①幾乎不受動脈瘤位置、顱內(nèi)壓增高、腦水腫的影響（而主要與瘤頸、動脈瘤的大小相關(guān)）[7]，能一次性栓塞全部的動脈瘤，本研究中觀察組均順利完成一次性栓塞。其中，支架輔助彈簧圈栓塞治療則在很大程度上有利于提高寬頸動脈瘤的治療效果。②能有效減少多次開顱手術(shù)帶來的麻煩，在短時間內(nèi)即可進行多次栓塞治療。③致殘率低，特別適合治療后循環(huán)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血急性期的患者。該研究中，應(yīng)用血管內(nèi)栓塞治療，并未出現(xiàn)病死病例，致殘率僅為20.0%，低于常規(guī)外科手術(shù)（60%），且P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤患者親睞于血管內(nèi)栓塞治療方法，尤其是術(shù)前Hun-Hess分級比較高、病情較嚴重、位置暴露困難的病例[8]。

3.3 顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤血管內(nèi)治療的關(guān)鍵

一般單個顱內(nèi)動脈瘤與多發(fā)動脈瘤進行介入治療時，手法大致相同，但多發(fā)動脈瘤更易出現(xiàn)動脈瘤再次出血、腦梗塞等情況，治療難度和風(fēng)險更大，因此，對術(shù)者的技術(shù)要求越高。醫(yī)生術(shù)前應(yīng)為患者制定具體的、更為詳細的治療計劃，理順動脈瘤的處理順序，確定是進行一期治療還是多期治療顯得十分重要。在選擇血管內(nèi)介入治療時，應(yīng)首先確定責(zé)任動脈瘤。可借助CT、CTA提示血管痙攣和出血部位等因素，再結(jié)合動脈瘤的形態(tài)、大小、部位來確定責(zé)任動脈瘤?？紤]將CT顯示形狀最不規(guī)則、合并子囊、動脈瘤周圍局部凝血塊者作為責(zé)任動脈瘤。而DSA上有對比劑外溢情況則一定是責(zé)任動脈瘤[9]。由于血管內(nèi)栓塞治療MIA的時間相對單發(fā)動脈瘤的時間長，血管痙攣的發(fā)生機率也相對較高，因此，應(yīng)強調(diào)預(yù)防血管痙攣。為此，可在術(shù)中持續(xù)滴注尼莫通，盡可能減少導(dǎo)管對血管壁的騷擾，術(shù)后“三高”療法進行擴容、改善循環(huán)治療，腰大池置管持續(xù)引流血性腦脊液。

血管內(nèi)栓塞治療MIA是一種適應(yīng)證廣、安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥較少、致殘率較低、療效確切的治療方式，尤其適用于治療開顱難以夾閉的、患者基礎(chǔ)條件差的、Hunt－Hess分級高的動脈瘤病例。

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