何世瑜

福建省福清市醫(yī)院，福建福清 350300

感染性休克是由微生物及其毒素等引起的伴有休克的膿毒病綜合征，也稱為膿毒性休克，是ICU患者中較為常見的疾病，極易引起多臟器損害，該病病死率相當(dāng)高，全球每年有1800萬人發(fā)生感染性休克，平均每天死亡1400多人，高死亡率的發(fā)生一大原因是監(jiān)測該病的指標(biāo)不夠明確。治療感染性休克的首選治療方法即為早期優(yōu)化的液體復(fù)蘇，但是對(duì)于液體復(fù)蘇的目標(biāo)及反應(yīng)性評(píng)估一直以來都存有疑問。尋找準(zhǔn)確性高、簡便、創(chuàng)傷性小、能判斷病情并反應(yīng)治療效果的監(jiān)測指標(biāo)具有重要的意義[1]。為此，在該次研究中，選取該院2013年4月—2014年4月間68例感染性休克患者進(jìn)行抗休克治療前后不同時(shí)段降鈣素原及C反應(yīng)蛋白的水平變化，探討分析抗休克治療的療效及意義。以下為該次研究的一般情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集入住該院綜合性ICU的88例感染性休克患者的臨床資料。所有患者均符合2001年國際會(huì)議制定的危重病學(xué)會(huì)（外科感染學(xué)會(huì)、歐洲危重病學(xué)會(huì)等）關(guān)于全身性感染的定義標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：48 h之內(nèi)通過液體復(fù)蘇的治療，患者存活且達(dá)到抗感染休克治療的目標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期婦女；②嚴(yán)重高血壓、心臟病等不適合快速液體復(fù)蘇患者；③48 h內(nèi)未達(dá)感染性休克治療目標(biāo)者；④急、慢性腎功能損傷或衰竭患者。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，88例患者中共排除掉20例患者，最終納入該次研究的患者例數(shù)為68例，將其作為觀察組。同時(shí)選擇同期來我院做健康體檢的健康者40例，將其作為對(duì)照組。觀察組中，男性患者40例，女性患者28例，年齡40～75歲，平均年齡為（56.3±9.7）歲，感染性休克的原發(fā)病基本情況分別為：燒傷病房嚴(yán)重感染4例，創(chuàng)傷后嚴(yán)重感染6例，化膿性膽管炎圍術(shù)期8例，血流感染10例，重癥肺炎13例，彌漫性腹膜炎圍術(shù)期26例。對(duì)照組中，男性患者22例，女性患者18例，年齡為 38～75 歲，平均年齡為（54.1±8.8）歲。

1.2 方法

對(duì)所有納入的患者均常規(guī)放置中心靜脈導(dǎo)管以及動(dòng)脈留置管，監(jiān)測其中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓等，并早期給予廣譜抗生素及液體復(fù)蘇等抗休克治療。本次研究的液體復(fù)蘇的復(fù)蘇目標(biāo)為：中心靜脈壓為8～12 mmHg、平均動(dòng)脈血壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h）。復(fù)蘇方法為：感染性休克患者入科經(jīng)確診后，即將復(fù)方乳酸鈉格林液或生理鹽水以500～1000 mL/h的速度快速輸入患者體內(nèi)，同時(shí)將20%人血白蛋白100～300 mL酌情分次輸入，每次50～100 mL。因各種原因無法及時(shí)輸注人血白蛋白的，以羥乙基淀粉（天晴寧）500 mL代替，輸液速度為300～500 mL/h，對(duì)于嚴(yán)重低血壓的，給予加快液體輸注速度及輸注劑量，甚至達(dá)30 mL/kg。貧血明顯，血紅蛋白低于70 g/L的予輸注懸浮紅細(xì)胞，使血紅蛋白達(dá)到80 g/L以上。力爭6 h內(nèi)中心靜脈壓達(dá)到8～12 mmHg。在中心靜脈壓達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)后監(jiān)測患者的平均動(dòng)脈血壓，如果平均動(dòng)脈血壓達(dá)標(biāo)，則需繼續(xù)維持平均動(dòng)脈血壓達(dá)標(biāo)時(shí)所需的輸液量，并據(jù)此調(diào)整輸液的速度；如果平均動(dòng)脈血壓未達(dá)標(biāo)，說明患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療其反應(yīng)性不佳，則需調(diào)整輸液速度并加用適當(dāng)劑量的去甲腎上腺素或者多巴胺，直到48 h的抗休克治療結(jié)束為止。該次研究中液體復(fù)蘇的目標(biāo)及方法均參照《2012年國際嚴(yán)重膿毒血癥和膿毒性休克治療指南》中的相關(guān)指示與建議。

1.3 檢測指標(biāo)

觀察組患者在ICU確診時(shí)、液體復(fù)蘇治療12 h、24 h及48 h時(shí)進(jìn)行靜脈取血。同時(shí)也給對(duì)照組健康者進(jìn)行靜脈取血。檢測所有研究對(duì)象在不同時(shí)點(diǎn)的降鈣素原及C反應(yīng)蛋白的濃度。我院檢測血清降鈣素原所用儀器及試劑盒均由生物梅里埃公司提供，檢測C反應(yīng)蛋白所用的是韓國的i-CHROMA免疫熒光分析儀，二者檢測均采用免疫熒光法[3]。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療48 h后，感染性患者恢復(fù)正常意識(shí)，周圍微循環(huán)得到有效改善，24 h內(nèi)病情穩(wěn)定，患者收縮壓＞90 mmHg，脈壓差＞30 mmHg，尿量＞30 mL。有效：治療48 h后，感染性休克患者意識(shí)清醒，但仍需用去甲腎上腺素或多巴胺維持血壓，其收縮壓、脈壓差均達(dá)到顯效的標(biāo)準(zhǔn)，尿量也顯著增加，但少于30 mL。無效：治療48 h后，患者的收縮壓及脈壓差均沒有達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)，其病情沒有得到改善[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件SPSS18.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，組間不同時(shí)點(diǎn)的比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)的比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料的數(shù)據(jù)以百分率（%）來表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效的比較

經(jīng)液體復(fù)蘇48 h后，觀察組總有效例數(shù)為60例（88.2%），對(duì)照組總有效例數(shù)為22例（55.0%），觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。見表1。

表1 兩組療效的比較[n（%）]

2.2 兩組研究對(duì)象各時(shí)點(diǎn)血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白水平的比較

觀察組患者各時(shí)點(diǎn)血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白的含量均高于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)液體復(fù)蘇治療12 h、24 h及48 h的降鈣素原及C反應(yīng)蛋白的含量均較治療前顯著降低，P值均<0.05，液體復(fù)蘇治療后各時(shí)點(diǎn)降鈣素原及C反應(yīng)蛋白的含量的比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組研究對(duì)象各時(shí)點(diǎn)血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白水平的比較（）

表2 兩組研究對(duì)象各時(shí)點(diǎn)血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白水平的比較（）

注：*表示觀察組治療前后兩指標(biāo)含量與對(duì)照組相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#表示觀察組治療后與治療前兩指標(biāo)含量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；○表示與復(fù)蘇治療12 h比較，兩指標(biāo)含量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；☆表示與復(fù)蘇治療24 h相比兩指標(biāo)含量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P值均<0.05。

組別（例數(shù)） 降鈣素原（ug/L）C反應(yīng)蛋白（mg/L）對(duì)照組（40）觀察組（68） 治療前治療12 h治療24 h治療48 h 0.54±0.12（18.44±6.52）*（12.74±2.62）*#（10.98±3.22）*#○（8.15±2.94）*#☆9.32±3.86（140.01±59.42）*（84.87±22.96）*#（69.11±32.89）*#○（44.01±21.88）*#☆

3 討論

感染性休克是ICU常見的病癥，病死率極高，目前臨床中多采用液體復(fù)蘇對(duì)其進(jìn)行急救治療，但是對(duì)其治療效果的評(píng)估一直是臨床上所困擾不解的問題。同時(shí)尋找簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高的監(jiān)測指標(biāo)對(duì)于液體復(fù)蘇來說是至關(guān)重要的。很多研究已表明，降鈣素原及C反應(yīng)蛋白是監(jiān)測感染性休克病情、并反映治療療效的有效指標(biāo)[5]。健康人體血清降鈣素原的含量很低，在身體患有嚴(yán)重感染時(shí)，降鈣素原能夠在24 h內(nèi)升高至正常水平的1000倍[6]，因此常用于感染引發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征及膿毒癥等疾病的早期診斷，是一種應(yīng)用較廣的炎癥指標(biāo)，C反應(yīng)蛋白也是監(jiān)測多種感染性疾病的常用指標(biāo)。當(dāng)患有炎癥時(shí)，血清C反應(yīng)蛋白的含量明顯升高，但經(jīng)過治療后其含量顯著降低。當(dāng)監(jiān)測單個(gè)指標(biāo)時(shí)，往往受多種因素的干擾，因此，對(duì)降鈣素原及C反應(yīng)蛋白進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測能夠及時(shí)反應(yīng)患者病情的變化及治療的療效，對(duì)于感染性休克的治療能給予有效的臨床指導(dǎo)[7]。

該研究中，感染性休克疾病患者確診時(shí)血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白的含量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，觀察組降鈣素原值為：（18.44±6.52），C 反應(yīng)蛋白值為：（140.01±59.42），明顯高于對(duì)照組的相應(yīng)值。經(jīng)液體復(fù)蘇治療后，該兩指標(biāo)的含量明顯降低，治療12h后觀察組降鈣素原值為：（12.74±2.62），C反應(yīng)蛋白為：（84.87±22.96）；治療24h后觀察組降鈣素原值為：（10.98±3.22），C 反應(yīng)蛋白為：（69.11±32.89）；治療48小時(shí)后觀察組降鈣素原值為：10.98±3.22），C 反應(yīng)蛋白為：（69.11±32.89）,且由以上數(shù)據(jù)可見隨著治療時(shí)間的延長，降鈣素原值與C反應(yīng)蛋白值下降俞顯著，與前一治療時(shí)點(diǎn)比較其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，經(jīng)液體復(fù)蘇治療后，觀察組總有效率達(dá)88.2%，顯著高于對(duì)照組的有效率，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果與以往研究的結(jié)論一致[1,8]，即，身體感染炎癥數(shù)小時(shí)后降鈣素原及C反應(yīng)蛋白含量升高，且隨著積極的抗休克治療及病變的消退，其含量值均顯著下降，且經(jīng)液體復(fù)蘇治療后取得顯著效果。

綜上所述，降鈣素原及C反應(yīng)蛋白含量的增加與感染性休克患者的病情存在密切的聯(lián)系，經(jīng)液體復(fù)蘇的抗休克治療后，其含量明顯降低，且隨著液體復(fù)蘇治療時(shí)間的延長，二者含量降低更為顯著，動(dòng)態(tài)監(jiān)測感染性休克患者血清降鈣素原及C反應(yīng)蛋白的含量能夠做到早期診斷，反應(yīng)療效及病情變化，并能為感染性休克的治療及預(yù)后提供有效的依據(jù)，具有重要的意義，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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